甘政辦發(fā)〔2022〕23號《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)







甘政辦發(fā)〔2022〕23號

各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會(huì )，省政府各部門(mén)，中央在甘各單位：

為進(jìn)一步做好重特大疾病醫療保障，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線(xiàn)，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）及省委、省政府深化醫療保障制度改革的部署要求，經(jīng)省政府同意，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、明確醫療救助對象范圍

（一）救助對象分類(lèi)。醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，按照以下救助對象類(lèi)別實(shí)行分類(lèi)救助：特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童，下同）;城鄉低保對象;農村返貧致貧人口;納入防止返貧致貧監測范圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴重困難戶(hù)，下同）;過(guò)渡期內不屬于特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)過(guò)渡期內的已脫貧人口）;城鄉低保邊緣家庭成員;因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者）。

具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實(shí)行救助?？h級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類(lèi)別實(shí)行救助。

（二）救助對象認定。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門(mén)認定;農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過(guò)渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門(mén)認定;因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門(mén)會(huì )同醫保等部門(mén)認定，具體認定辦法由省民政廳會(huì )同省醫保局、省財政廳另行制定。

二、實(shí)施綜合保障政策

（三）實(shí)現困難群眾應保盡保。推進(jìn)全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保。對困難群眾參加城鄉居民基本醫保的個(gè)人繳費部分實(shí)行分類(lèi)資助政策。其中，特困人員（孤兒）實(shí)行全額資助;低保對象、農村返貧致貧人口、過(guò)渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實(shí)行定額資助。年度定額資助標準由省醫保局會(huì )同省財政廳研究后，報省人民政府確定。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時(shí)參保、應保盡保。

（四）促進(jìn)三重制度互補銜接。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障。堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實(shí)施公平普惠保障;增強大病保險補充減負功能，進(jìn)一步完善職工大病保險制度，鞏固城鄉居民大病保險保障水平，繼續落實(shí)特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口起付線(xiàn)降低50%、分段報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策;強化醫療救助托底保障功能。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，及時(shí)將基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的困難群眾按規定納入醫療救助范圍，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。

三、強化醫療救助托底保障功能

（五）明確救助費用保障范圍。救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的基本醫保支付范圍內的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內個(gè)人自付費用）按規定給予醫療救助。嚴格執行待遇清單制度，堅持基本保障標準，避免過(guò)度保障。除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（六）實(shí)施分層分類(lèi)救助。

對特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、過(guò)渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實(shí)行直接救助，不設年度救助起付標準，年度救助限額為5萬(wàn)元，重特大疾病年度救助限額為8萬(wàn)元。特困人員（孤兒）個(gè)人負擔部分按100%的比例實(shí)行救助，低保對象、農村返貧致貧人口按不低于70%的比例實(shí)行救助，過(guò)渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口按不低于60%的比例實(shí)行救助。其中，過(guò)渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實(shí)行漸退。

對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過(guò)依申請方式實(shí)行救助。經(jīng)申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策范圍內住院及門(mén)診慢特病門(mén)診醫療費用（可追溯至申請之日前12個(gè)月內），經(jīng)基本醫保、大病保險支付后的年度救助起付標準以上的個(gè)人自付部分按60%的比例實(shí)行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元;年度救助限額同直接救助一致。

在參保地定點(diǎn)醫療機構就醫或規范轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內個(gè)人自付醫療費用在一個(gè)自然年度內累計超過(guò)6000元以上部分，按照30%的比例實(shí)行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。

四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

（七）建立健全高額醫療費用支出預警監測機制。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，分類(lèi)健全防范化解因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實(shí)際合理確定監測標準。重點(diǎn)監測經(jīng)醫保政策支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。加強醫保、民政、鄉村振興等行業(yè)部門(mén)之間信息系統的互聯(lián)互通、共享共用、動(dòng)態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

（八）建立健全救助幫扶機制。經(jīng)民政、鄉村振興部門(mén)認定的救助對象，要及時(shí)推送至醫保部門(mén)，由醫保部門(mén)按規定實(shí)施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。加強醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助銜接互補，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。

五、鼓勵社會(huì )力量參與救助保障

（九）支持發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進(jìn)醫療保障與慈善救助銜接，推進(jìn)慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺建設管理，推動(dòng)慈善信息資源共享，規范個(gè)人大病求助信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。統籌醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，提升綜合保障水平。

（十）鼓勵發(fā)展醫療互助和商業(yè)健康保險。扶持引導開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導醫療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強產(chǎn)品創(chuàng )新，滿(mǎn)足群眾多元醫療需求保障。用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機構在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

六、規范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。建立救助服務(wù)事項清單，優(yōu)化醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，統一基本醫保、醫療救助服務(wù)協(xié)議管理。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結算服務(wù)便利性，實(shí)現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。

（十二）優(yōu)化救助申請審核程序。對直接救助對象進(jìn)行系統標識，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，納入基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。對依申請救助對象要簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發(fā)揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（十三）提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進(jìn)合理就醫。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫療服務(wù)質(zhì)量管理，規范醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用按相應標準實(shí)行救助。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

（十四）加強基金預算管理。建立全省統一的醫療救助基金管理制度，積極推進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強化醫療救助基金預算管理，落實(shí)醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專(zhuān)戶(hù)和支出專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。

七、加強組織保障

（十五）強化組織領(lǐng)導。各地要落實(shí)主體責任，進(jìn)一步健全完善黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。要細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地見(jiàn)效、制度可持續發(fā)展、群眾得到實(shí)惠。

（十六）凝聚工作合力。建立健全部門(mén)協(xié)同工作機制，醫保部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好特困人員（孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會(huì )同醫保等相關(guān)部門(mén)合理確定因病致貧重病患者認定條件，同步做好對象認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過(guò)渡期內的已脫貧人口監測管理和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十七）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，大力推進(jìn)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，鄉鎮（街道）要配備專(zhuān)人，進(jìn)一步加強醫保經(jīng)辦工作力量，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。





 

甘肅省人民政府辦公廳

2022年2月25日

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