醫保發(fā)〔2019〕33號《國家醫保局財政部關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》

國家醫保局財政部關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知






醫保發(fā)〔2019〕33號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局，財政廳（局）：

2016年國家異地就醫結算系統上線(xiàn)以來(lái)，總體運行平穩，結算人次、結算資金穩步上升，系統故障率持續下降，越來(lái)越多群眾享受到直接結算便利，取得了階段性成效，但在政策機制、管理措施、定點(diǎn)范圍、服務(wù)手段、信息系統等方面仍存在不少問(wèn)題和障礙，亟需加大力度，逐步妥善解決?！?019年政府工作報告》明確要求，抓緊落實(shí)和完善跨省異地就醫直接結算政策，盡快使異地就醫患者在所有定點(diǎn)醫院能持卡看病、即時(shí)結算，切實(shí)便利流動(dòng)人口和隨遷老人。為貫徹落實(shí)《2019年政府工作報告》部署要求，做好2019年跨省異地就醫直接結算工作,現就有關(guān)事項通知如下：

一、加強宣傳培訓，提高政策流程知曉度

（一）加強宣傳。豐富日常宣傳內容，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂(lè )見(jiàn)的宣傳資料，積極通過(guò)電視、報紙、廣播、網(wǎng)絡(luò )、APP等媒介宣傳解讀政策流程。繼續開(kāi)展進(jìn)社區、進(jìn)農村、進(jìn)醫院、進(jìn)用人單位、進(jìn)車(chē)站“五進(jìn)”集中宣傳活動(dòng)，方便流動(dòng)人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時(shí)開(kāi)展抽樣調查，及時(shí)了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對性開(kāi)展專(zhuān)題宣傳。

（二）開(kāi)展培訓。根據機構改革及相關(guān)工作進(jìn)展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點(diǎn)醫療機構，系統設計、精心組織業(yè)務(wù)培訓。針對不同培訓內容和培訓對象，采取走出去、請進(jìn)來(lái)、蹲點(diǎn)經(jīng)辦、經(jīng)驗交流等多種方式，確保培訓的及時(shí)性和有效性，切實(shí)提高培訓效果。

二、建立工作臺賬，穩步擴大跨省定點(diǎn)醫院覆蓋范圍

（一）明確目標任務(wù)。2019年底前，力爭將全國85%以上三級定點(diǎn)醫院、50%以上二級定點(diǎn)醫院、10%以上其他定點(diǎn)醫院接入國家異地就醫結算系統，基本滿(mǎn)足跨省異地就醫住院參保人員直接結算需求。隨著(zhù)統一的國家醫療保障信息平臺建設，2020年底前，基本實(shí)現符合條件的跨省異地就醫患者在所有定點(diǎn)醫院住院能直接結算。

（二）建立擴圍臺賬。各統籌地區醫保部門(mén)要全面梳理本地定點(diǎn)醫院具體情況，對于尚未接入國家異地就醫結算系統的定點(diǎn)醫院，要根據定點(diǎn)醫院接入意愿和參保人員就醫需求，結合統一的國家醫療保障信息平臺建設安排，逐一建立工作臺賬，明確接入國家異地就醫結算系統時(shí)限，穩步擴大跨省定點(diǎn)醫院覆蓋范圍。省級醫保部門(mén)組織統籌地區填寫(xiě)《全國基本醫保定點(diǎn)醫院接入工作臺賬》（附表1），6月30日前以傳真和電子郵件方式上報國家醫保局。

（三）規范定點(diǎn)管理。各統籌地區醫保部門(mén)要全面梳理在確定跨省定點(diǎn)醫療機構方面是否存在歧視性規定，將不同投資主體、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的醫保定點(diǎn)醫療機構按規定一視同仁納入跨省定點(diǎn)醫療機構覆蓋范圍，享受同樣的醫保政策、管理和服務(wù)。對主動(dòng)要求接入系統的定點(diǎn)醫療機構，按當地政策和時(shí)限要求，經(jīng)過(guò)系統改造后接入國家異地就醫結算系統。

（四）做好信息維護。省級醫保部門(mén)負責指導各統籌地區按要求做好國家異地就醫結算系統中全部定點(diǎn)醫療機構信息動(dòng)態(tài)維護工作，確保及時(shí)、完整、真實(shí)、有效。

三、規范便捷服務(wù)，不斷提高跨省異地就醫備案效率

（一）開(kāi)展便捷備案服務(wù)。鼓勵省級醫保部門(mén)探索建立統一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統籌地區學(xué)習推廣部分地區備案工作“零跑腿”“不見(jiàn)面”做法經(jīng)驗，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )、APP等。省級醫保部門(mén)負責組織填寫(xiě)《全國備案管理便捷服務(wù)工作臺賬》（附表2），并于6月30日前以傳真和電子郵件的方式上報國家醫保局。

（二）探索簡(jiǎn)化備案管理。省級醫保部門(mén)要以流動(dòng)人口和隨遷老人需求為重點(diǎn)，結合本地實(shí)際情況，探索進(jìn)一步簡(jiǎn)化備案類(lèi)型、備案條件、申報材料，優(yōu)化簡(jiǎn)化備案程序。鼓勵全省統一異地住院備案政策。

（三）加快制度整合。尚未整合城鄉居民醫保制度的省份要加快推進(jìn)城鎮居民醫保與新農合制度整合，盡快實(shí)施統一的跨省異地就醫管理服務(wù)制度。仍利用國家新農合跨省就醫結算信息系統的地區，要簡(jiǎn)化新農合申報材料，優(yōu)化轉診流程，切實(shí)方便群眾就醫。

四、明確時(shí)限，確保結算資金按時(shí)足額撥付

（一）按時(shí)撥付結算資金。省級醫保部門(mén)要做好與國家異地就醫結算系統日對賬工作，做到數據相符?？缡《c(diǎn)醫療機構申報的跨省異地就醫直接結算費用，經(jīng)就醫地醫保經(jīng)辦機構審核無(wú)誤并申請國家統一清算的，原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點(diǎn)醫療機構的結算。遇有特殊情況，省級醫保部門(mén)要及時(shí)向國家醫保局報備。鼓勵就醫地使用預付金先行與定點(diǎn)醫療機構結算，再發(fā)起跨省清算申請，在確保定點(diǎn)醫療機構及時(shí)回款的基礎上，盡可能縮短回款周期。

（二）按時(shí)撥付預付和清算資金。參保地省級醫保部門(mén)和財政部門(mén)要在《人力資源社會(huì )保障部財政部關(guān)于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）規定資金撥付條件和辦理時(shí)限要求的基礎上，進(jìn)一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，原則上要將當期清算資金于下期清算簽章之日前撥付到就醫地省級財政專(zhuān)戶(hù)。遇有特殊情況，省級醫保部門(mén)要及時(shí)上報國家醫保局。各級醫保、財政部門(mén)要通力協(xié)作，進(jìn)一步簡(jiǎn)化優(yōu)化審批程序，加強信息共享，確保及時(shí)向上歸集異地就醫預付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（三）規范預付金管理。規范年度預付金管理，每年1月底前，國家醫保局根據上年第四季度結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金金額。規范緊急調增流程，每期國家統一清算簽章時(shí)，當期清算資金占預付金比例超過(guò)90%，就醫地省級醫保部門(mén)可以啟動(dòng)預付金緊急調增流程，調增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度預付金之差，經(jīng)國家醫保局審核確認后，參保地省級醫保部門(mén)和財政部門(mén)需于規定時(shí)限內撥付到位。

（四）提高回款效率。尚未整合城鄉居民醫保制度省份的醫保部門(mén)要進(jìn)一步簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫療機構申請回款材料清單。費用審核以省級異地就醫結算信息系統為準。要按照協(xié)議要求按時(shí)撥付新農合跨省異地就醫結算資金。

五、完善結算系統，保障各項業(yè)務(wù)平穩高效運行

（一）建立全國協(xié)同機制。優(yōu)化國家異地就醫結算系統業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊，探索建立問(wèn)題協(xié)同處理工作機制、全國費用核查機制和跨統籌地區參保信息比對核查機制。省級醫保部門(mén)要組織本省所轄各統籌地區按要求協(xié)同處理異地結算政策、業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息等方面的問(wèn)題。

（二）提升系統監管功能。升級完善就醫地智能監控系統，結合打擊欺詐騙保工作要求，將跨省異地就醫人員一視同仁納入當地醫保監管范圍，實(shí)現費用審查全覆蓋。積極推進(jìn)國家、省級平臺開(kāi)展跨省異地就醫直接結算費用的智能監控工作。

（三）繼續推進(jìn)“一站式”結算。加強部門(mén)協(xié)調，推進(jìn)數據共享，加快推進(jìn)基本醫保、大病保險及城鄉醫療救助等跨省異地就醫住院費用“一站式”結算。省級醫保部門(mén)要對重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人員做好身份標識，建立貧困人口專(zhuān)項管理臺賬，做好數據跟蹤和結算服務(wù)。

六、積極穩妥有序，探索推進(jìn)跨省門(mén)診費用直接結算工作

長(cháng)三角地區要穩妥有序地全面推開(kāi)跨省門(mén)診費用直接結算工作，完善政策規范，開(kāi)展跟蹤評估，妥善解決工作推進(jìn)過(guò)程中出現的困難和問(wèn)題。京津冀等有條件的區域可以探索開(kāi)展跨省異地就醫門(mén)診費用直接結算試點(diǎn)工作。

七、加強組織領(lǐng)導，不斷提高群眾獲得感

（一）加強組織領(lǐng)導。各級醫保部門(mén)要充分認識跨省異地就醫直接結算工作的重要性、艱巨性和長(cháng)期性，進(jìn)一步提高認識，加強領(lǐng)導，明確責任。要將此項工作列入工作重點(diǎn)，堅持目標導向與問(wèn)題導向，加強工作調度，切實(shí)打通政策落地“最后一公里”，確保各項政策要求落實(shí)到位。

（二）切實(shí)轉變作風(fēng)。各統籌地區醫保經(jīng)辦機構要貫徹以人民為中心的服務(wù)理念，急群眾所急，想群眾所想，真心耐心細心做好各項服務(wù)，以人民群眾是否滿(mǎn)意為標準，及時(shí)妥善解決群眾異地就醫過(guò)程中出現的各種問(wèn)題。各統籌地區咨詢(xún)電話(huà)如有變更，要在第一時(shí)間逐級上報國家醫保局備案，國家醫保局定期權威發(fā)布時(shí)予以更新。要推行“首問(wèn)負責制”和“一次性告知制”，加強咨詢(xún)服務(wù)，主動(dòng)熱情回應群眾關(guān)心的備案、結算等政策和流程問(wèn)題。

特此通知。



附件：【略】

1.全國基本醫保定點(diǎn)醫院接入工作臺賬

2.全國備案管理便捷服務(wù)工作臺賬




 

國家醫保局

財政部

2019年5月20日

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