國衛辦醫發(fā)〔2018〕20號《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知



國衛辦醫發(fā)〔2018〕20號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生計生委：

為全面實(shí)施健康中國戰略，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，持續推進(jìn)以電子病歷為核心的醫療機構信息化（以下簡(jiǎn)稱(chēng)電子病歷信息化）建設，現將有關(guān)工作要求通知如下：

一、提高對電子病歷信息化建設工作重要性的認識

習近平總書(shū)記在黨的十九大報告中強調，實(shí)施健康中國戰略，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫療衛生服務(wù)體系，健全現代醫院管理制度。李克強總理指出，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”促進(jìn)重點(diǎn)民生領(lǐng)域改善潛力巨大，要注重用互聯(lián)網(wǎng)、大數據等提升監管效能。推進(jìn)電子病歷信息化建設，對建立健全現代醫院管理制度，保障醫療質(zhì)量和安全，提高醫療服務(wù)效率，改善群眾就醫體驗，加強醫療服務(wù)監管，促進(jìn)“智慧醫院”發(fā)展等，具有重要意義。地方各級衛生健康行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要進(jìn)一步提高認識，大力推進(jìn)電子病歷信息化建設，努力為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。

二、建立健全電子病歷信息化建設工作機制

地方各級衛生健康行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要將電子病歷信息化建設列為重點(diǎn)工作任務(wù)，將其作為推進(jìn)現代醫院管理制度建設的重要抓手，強化電子病歷在醫療機構信息化建設過(guò)程中的核心地位，建立健全長(cháng)效工作機制，持續深入推進(jìn)有關(guān)工作。醫療機構主要負責同志是電子病歷信息化建設的第一責任人；醫務(wù)部門(mén)作為牽頭部門(mén)，統籌負責電子病歷信息化建設，協(xié)調信息技術(shù)部門(mén)、臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、醫技科室以及有關(guān)職能部門(mén)等其他部門(mén)，加強管理與質(zhì)量控制，確保電子病歷信息化建設服務(wù)臨床工作，保障醫療質(zhì)量和醫療安全；臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、醫技科室以及有關(guān)職能部門(mén)等其他部門(mén)要以服務(wù)臨床為導向，以病人為中心，結合工作實(shí)際，提出電子病歷信息化建設需求，并在應用信息系統過(guò)程中不斷改進(jìn)和完善需求；信息技術(shù)部門(mén)要建立與各相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調機制，根據需求，加強系統開(kāi)發(fā)、維護、運行和技術(shù)支持。

三、不斷加強電子病歷信息化建設

（一）實(shí)現診療服務(wù)環(huán)節全覆蓋。醫療機構要在住院病歷、醫囑等系統基礎上，優(yōu)先將電子病歷信息化向門(mén)診、藥學(xué)、護理、麻醉手術(shù)、影像、檢驗、病理等各診療環(huán)節拓展，全面提升臨床診療工作的信息化程度。到2020年，三級醫院要實(shí)現電子病歷信息化診療服務(wù)環(huán)節全覆蓋。

（二）發(fā)揮臨床診療決策支持功能。鼓勵醫療機構在電子病歷信息化建設工作中，將臨床路徑、臨床診療指南、技術(shù)規范和用藥指南等嵌入信息系統，提高臨床診療規范化水平。納入的臨床路徑、臨床診療指南、技術(shù)規范和用藥指南等，應當經(jīng)醫療機構醫療質(zhì)量管理委員會(huì )審核同意。

（三）推進(jìn)系統整合和互聯(lián)互通。醫療機構在進(jìn)行電子病歷信息化建設過(guò)程中，要注意頂層設計、統籌推進(jìn)，加強醫院信息平臺建設，使分布在不同部門(mén)的不同信息系統由分散到整合再到嵌合融合，逐步解決信息孤島、信息煙囪問(wèn)題，最終形成基于平臺的整體統一的電子病歷信息系統。到2020年，三級醫院要實(shí)現院內各診療環(huán)節信息互聯(lián)互通，達到醫院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評4級水平，由院內任一部門(mén)任一終端登入，均能按照權限調閱相關(guān)診療環(huán)節的信息。建立緊密型醫聯(lián)體的，應當實(shí)現醫聯(lián)體內各醫療機構電子病歷信息系統互聯(lián)互通。

四、充分發(fā)揮電子病歷信息化作用

（一）促進(jìn)醫療管理水平提高。

1.加強診療行為監管。地方各級衛生健康行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要積極開(kāi)發(fā)并應用信息化評判工具，通過(guò)對電子病歷信息系統的后臺監控，分析判斷診療行為是否符合相關(guān)法律法規、核心制度、技術(shù)規范、用藥指南等要求。

2.加強診療權限管理。醫療機構應當將醫師資格、護士資格、醫師處方權、手術(shù)級別權限、抗菌藥物處方權限等信息納入電子病歷信息系統，進(jìn)行后臺控制。同時(shí)，對醫務(wù)人員登錄電子病歷信息系統記錄、查閱、修改病歷信息和簽署醫療文書(shū)等分級、分類(lèi)設置權限，防止出現超權限診療行為。

3.加強質(zhì)量控制和評價(jià)。醫療機構要利用電子病歷信息系統開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量控制、效果和效率指標的統計分析和評價(jià)。建立質(zhì)量控制信息化指標體系，確立質(zhì)控節點(diǎn)和方法，實(shí)施全程、實(shí)時(shí)、全面醫療質(zhì)量控制。開(kāi)展醫療管理相關(guān)檢查和醫療機構評審評價(jià)工作應當充分利用電子病歷信息系統，通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下，標準端口或插件采集數據，遠程分析評價(jià)，實(shí)現“四減少一提高”，即減少現場(chǎng)檢查專(zhuān)家數量、現場(chǎng)檢查內容、現場(chǎng)檢查時(shí)間、現場(chǎng)人為干擾和提高檢查結果真實(shí)可靠性。

（二）改善醫療服務(wù)體驗。

1.促進(jìn)線(xiàn)上線(xiàn)下醫療健康服務(wù)結合。鼓勵醫療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫療服務(wù)空間和內容，在實(shí)體醫療機構基礎上，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫療健康服務(wù)。推進(jìn)在線(xiàn)信息采集、遠程監測、遠程指導、健康教育，在線(xiàn)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復診，允許醫師在掌握患者病歷資料后在線(xiàn)開(kāi)具部分常見(jiàn)病、慢性病處方，藥師在線(xiàn)審核處方及配送藥品等。

2.推進(jìn)便捷就醫服務(wù)。積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，不斷優(yōu)化醫療服務(wù)流程，為患者提供線(xiàn)上預約、移動(dòng)支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢(xún)、信息推送等便捷服務(wù)，提高醫療服務(wù)效率。要加強患者就診信息的統計分析，開(kāi)展門(mén)診患者科室分布、就診時(shí)間分布大數據統計分析，優(yōu)化門(mén)診科室、檢查檢驗科室等布局，推進(jìn)錯峰就診、檢查、治療等，有效分流患者，減少就診擁擠和等待時(shí)間。

（三）促進(jìn)智慧醫院發(fā)展。通過(guò)電子病歷信息化建設，探索建立健全智慧醫院標準、管理規范和質(zhì)量控制方式方法，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數據、云存儲、云計算、區塊鏈、機器人等有關(guān)技術(shù)在醫療管理工作中的優(yōu)勢，逐步使患者在就診過(guò)程中享受到更智能、更高效、更便捷、更安全、更富有人性化的個(gè)體化診療。鼓勵將成熟的人工智能嵌入電子病歷信息系統，發(fā)揮其在智能分診導診，輔助信息采集，輔助檢驗、病理、影像診斷，輔助診療決策支持，智能跟蹤隨訪(fǎng)等方面的作用，提高醫務(wù)人員工作效率，保障醫療質(zhì)量與安全。

五、加強電子病歷信息化水平評價(jià)

地方各級衛生健康行政部門(mén)應當根據《電子病歷應用管理規范（試行）》《電子病歷系統功能規范（試行）》等，指導轄區內醫療機構加強電子病歷信息化建設與管理，并按照《電子病歷系統功能應用水平分級評價(jià)方法及標準（試行）》開(kāi)展電子病歷信息化建設評價(jià)，持續提高本區域電子病歷信息化整體水平。到2019年，轄區內所有三級醫院要達到電子病歷應用水平分級評價(jià)3級以上，即實(shí)現醫院內不同部門(mén)間數據交換；到2020年，要達到分級評價(jià)4級以上，即醫院內實(shí)現全院信息共享，并具備醫療決策支持功能。

六、確保電子病歷信息化建設運行安全

信息安全管理制度是醫療質(zhì)量安全核心制度的重要組成部分。醫療機構要加強信息系統安全防護，做好醫療數據安全存儲和容災備份，防控患者醫療信息泄露風(fēng)險。嚴格執行信息安全和健康醫療數據保密規定，嚴格管理患者信息、診療數據等，保護患者隱私，保障信息安全?；颊咝畔⒌让舾袛祿獌Υ嬖诰硟?。地方各級衛生健康行政部門(mén)要加強對醫療機構電子病歷數據傳輸、共享應用的監督指導和安全監管，建立健全患者信息等敏感數據對外共享的安全評估制度，確保信息安全。

各地在電子病歷信息化工作中遇到有關(guān)問(wèn)題，可與我委醫政醫管局聯(lián)系。

聯(lián) 系 人：醫政醫管局醫療與護理處 張萌、張文寶

聯(lián)系電話(huà)：010-68792200、2730

電子郵箱：YZYGJYHC@NHFPC.GOV.CN

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