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《衛生部關(guān)于印發(fā)〈電子病歷系統功能規范（試行）〉的通知》
衛醫政發(fā)〔2010〕114號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)工作安排，為規范醫療機構電子病歷管理，明確醫療機構電子病歷系統應當具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫療工作中的支持作用，促進(jìn)以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，我部組織制定了《電子病歷系統功能規范（試行）》?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。
衛生部
二〇一〇年十二月三十日
第一章 總則
第一條 為規范醫療機構電子病歷管理，明確醫療機構電子病歷系統應當具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫療工作中的支持作用，促進(jìn)以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，根據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》等法律、法規和規范性文件，制定本規范。
第二條 本規范適用于醫療機構電子病歷系統的建立、使用、數據保存、共享和管理。
第三條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪(fǎng)問(wèn)和在線(xiàn)幫助，并圍繞提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統，既包括應用于門(mén)（急）診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。
第四條 本規范是醫療機構建立和完善電子病歷系統的功能評價(jià)標準，側重于提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、提高醫療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實(shí)現各項功能的技術(shù)和方式。
第五條 電子病歷系統功能分為必需、推薦和可選三個(gè)等級。必需功能是指電子病歷系統必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應當重點(diǎn)擴展的功能；可選功能是指為進(jìn)一步完善電子病歷系統，醫療機構根據實(shí)際情況選擇實(shí)現的功能。
第二章 電子病歷系統的基礎功能
第六條 電子病歷系統應當具有用戶(hù)授權與認證、使用審計、數據存儲與管理、患者隱私保護和字典數據管理等基礎功能，保障電子病歷數據的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數據中心為基礎，實(shí)現信息實(shí)時(shí)上傳和自動(dòng)備份到醫院數據中心和第三方存儲中心，在設定一定權限的基礎上實(shí)現數據資源的共享，并保障數據安全。
第七條 用戶(hù)授權功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.創(chuàng )建用戶(hù)角色和工作組，為各使用者分配獨立用戶(hù)名的功能。
2.為各角色、工作組和用戶(hù)進(jìn)行授權并分配相應權限，提供取消用戶(hù)的功能，用戶(hù)取消后保留該用戶(hù)在系統中的歷史信息。
3.創(chuàng )建、修改電子病歷訪(fǎng)問(wèn)規則，根據業(yè)務(wù)規則對用戶(hù)自動(dòng)臨時(shí)授權的功能，滿(mǎn)足電子病歷靈活訪(fǎng)問(wèn)授權的需要。
4.提供記錄權限修改操作日志的功能。
（二）推薦的功能：
1.對用戶(hù)權限加以時(shí)間限制的功能，超出設定的時(shí)間不再具有相應的權限。
2.提供根據法律、法規的規定，對患者本人及其監護人、代理人授權訪(fǎng)問(wèn)部分病歷資料的功能。
第八條 用戶(hù)認證功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.電子病歷系統的使用者必須經(jīng)過(guò)規范的用戶(hù)認證，至少支持用戶(hù)名/密碼、數字證書(shū)、指紋識別中的一種認證方式。
2.系統采用用戶(hù)名/密碼認證方式時(shí)，要求用戶(hù)必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規則驗證功能，避免用戶(hù)使用過(guò)于簡(jiǎn)單的密碼。
3.設置密碼有效期，用戶(hù)使用超過(guò)有效期的密碼不能登錄系統。
4.設置賬戶(hù)鎖定閾值時(shí)間，用戶(hù)多次登錄錯誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶(hù)，管理員有權限解除賬戶(hù)鎖定。
5.系統采用用戶(hù)名/密碼認證方式時(shí)，管理員有權限重置密碼。
第九條 使用審計功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.用戶(hù)登錄電子病歷系統、訪(fǎng)問(wèn)患者電子病歷時(shí)，自動(dòng)生成、保存使用日志，并提供按用戶(hù)追蹤查看其所有操作的功能。
2.對電子病歷數據的創(chuàng )建、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計日志（至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。
3.提供對用戶(hù)登錄所用的數字證書(shū)進(jìn)行審計的功能。
第十條 數據存儲與管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.支持對各種類(lèi)型的病歷資料的轉換、存儲管理，并采用公開(kāi)的數據存儲格式，使用非特定的系統或軟件能夠解讀電子病歷資料。
2.提供按標準格式存儲數據或將已存儲數據轉換為標準格式的功能；處理暫無(wú)標準格式的數據時(shí)，提供將以私有格式存儲的數據轉換為其他開(kāi)放格式數據的功能。
3.在存儲的電子病歷數據項目中保留文本記錄。
4.提供電子病歷數據長(cháng)期管理和隨機訪(fǎng)問(wèn)的功能。
5.具有電子病歷數據備份和恢復功能；當電子病歷系統更新、升級時(shí)，應當確保原有數據的繼承與使用。
6.具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制。
（二）推薦的功能：
1.以適當的方式保存完整醫療記錄，能夠以原有樣式再現醫療記錄。
2.當超出業(yè)務(wù)規則規定的時(shí)限或場(chǎng)景時(shí)，禁止再修改醫療記錄的功能。
3.有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。
第十一條 患者隱私保護功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.對電子病歷設置保密等級的功能，對操作人員的權限實(shí)行分級管理，用戶(hù)根據權限訪(fǎng)問(wèn)相應保密等級的電子病歷資料。授權用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)電子病歷時(shí)，自動(dòng)隱藏保密等級高于用戶(hù)權限的電子病歷資料。
2.當醫務(wù)人員因工作需要查看非直接相關(guān)患者的電子病歷資料時(shí)，警示使用者要依照規定使用患者電子病歷資料。
（二）推薦的功能：
提供對電子病歷進(jìn)行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。
第十二條 字典數據管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供各類(lèi)字典條目增加、刪除、修改等維護功能。
2.提供字典數據版本管理功能，字典數據更新、升級時(shí)，應當確保原有字典數據的繼承與使用。
第三章 電子病歷系統的主要功能
第一節 電子病歷創(chuàng )建功能
第十三條 為患者創(chuàng )建電子病歷，必須賦予患者唯一的標識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄準確地與患者唯一標識號碼相對應。
第十四條 電子病歷主索引創(chuàng )建功能包含以下功能要求：
必需的要求：
1.為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創(chuàng )建電子病歷并賦予統一編碼的唯一標識號碼功能，通過(guò)該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。
2.為每位患者電子病歷創(chuàng )建唯一的主索引，并記錄患者基本信息（應當至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并能夠對患者基本信息進(jìn)行必要的修改、補充和完善。
3.為患者分配其他類(lèi)型標識的功能，如病案號、醫療保險號、身份證號等，并能將各類(lèi)標識與電子病歷唯一標識號碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。
4.提供按照患者唯一標識號碼、其他類(lèi)型標識、基本信息項等進(jìn)行分類(lèi)檢索，查詢(xún)患者基本信息的功能。
5.對患者基本信息主要項目（如姓名、性別、出生日期等）進(jìn)行修改時(shí)，提供修改日志記錄的功能。
第十五條 電子病歷查重合并功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供電子病歷自動(dòng)查重功能，能夠將同一患者的多重電子病歷與該患者唯一標識號碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過(guò)唯一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。
第二節 患者既往診療信息管理功能
第十六條 電子病歷系統應當提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現的功能，使醫護人員能夠全面掌握患者既往診療情況。
第十七條 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.對患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括疾?。ㄖ髟V）描述、診斷、診斷醫師、診斷日期等。
2.對患者既往手術(shù)史等記錄內容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期、術(shù)者等內容。
3.對患者既往用藥史等記錄內容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括藥物名稱(chēng)、用藥起止時(shí)間、用藥劑量、途徑、頻次等內容。
4.采集患者既往門(mén)診診療有關(guān)信息的功能，門(mén)診診療信息應當至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類(lèi)編碼錄入。
5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術(shù)及操作名稱(chēng)的功能。
（二）推薦的功能：
從患者本次就診記錄中自動(dòng)提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進(jìn)行管理的功能。
第十八條 藥物過(guò)敏史和不良反應史管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
對患者藥物過(guò)敏史和不良反應史進(jìn)行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過(guò)敏史記錄內容應當至少包括過(guò)敏藥物、過(guò)敏癥狀、嚴重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反應史記錄內容應當至少包括不良反應癥狀、發(fā)生原因、嚴重程度、發(fā)生時(shí)間等。
第十九條 電子病歷系統應當能夠按照類(lèi)別完整展現患者既往疾病史、藥物過(guò)敏史和不良反應史、門(mén)診和住院診療信息等。
第三節 住院病歷管理功能
第二十條 住院病歷管理功能主要為醫療、護理和檢查檢驗結果等醫療電子文書(shū)提供創(chuàng )建、管理、存儲和展現等功能支持。
第二十一條 住院病歷創(chuàng )建功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《電子病歷基本規范（試行）》的要求，創(chuàng )建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動(dòng)記錄創(chuàng )建時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、創(chuàng )建者、病歷組成部分名稱(chēng)。
2.提供住院病歷創(chuàng )建信息補記、修改等操作功能，對操作者應當進(jìn)行身份識別、保存歷次操作印痕、標記準確的操作時(shí)間和操作者信息。
（二）推薦的功能：
1.提供根據患者住院期間電子病歷記錄，自動(dòng)生成病案首頁(yè)中住院天數、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費用信息、護理等信息的功能。
2.提供為臨床試驗病例、教學(xué)病例等特殊病歷資料進(jìn)行標識的功能。
第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。
2.提供按照病歷組成部分、內容和要求，根據電子病歷系統中相關(guān)數據，自動(dòng)生成住院病歷部分內容的功能。
3.提供自由文本錄入功能。
4.提供在住院病歷指定內容中復制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復制、粘貼非患者本人信息的功能。
5.提供結構化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內容應當符合該疾病現有診療指南、規范要求。
6.提供為醫療機構定制住院病歷默認樣式的功能，默認樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設置等。
7.提供暫時(shí)保存未完成住院病歷記錄，并授權用戶(hù)查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時(shí)間的功能。
8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實(shí)習醫師、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫師審閱、修改，并保留書(shū)寫(xiě)者與審閱者的雙簽名。
9.防止對正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開(kāi)、編輯的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等相關(guān)內容的功能。
2.提供病歷記錄和內容片斷兩級模板支持功能。
3.提供結構化病歷記錄項目?jì)热莺侠硇詸z查與提示功能，包括項目獨立檢查和項目之間、項目與患者個(gè)人特征間的相關(guān)性檢查。
4.提供包含展現樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見(jiàn)即所得的病歷記錄錄入編輯功能。
（三）可選的功能：
1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數據并進(jìn)行編輯的功能。
2.提供在住院病歷記錄中插入來(lái)自于系統內部或外部的疾病知識資料庫相關(guān)知識文本的功能。
3.提供常用術(shù)語(yǔ)詞庫輔助錄入功能，術(shù)語(yǔ)詞庫包括癥狀名稱(chēng)、體征名稱(chēng)、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)、手術(shù)名稱(chēng)、操作名稱(chēng)、護理級別名稱(chēng)等。
4.提供結構化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結構化模板形成的結構。
5.在病歷記錄錄入編輯過(guò)程中自動(dòng)保存編輯內容，并在系統出現異常中斷的情況下恢復正在編輯文檔的功能。
第二十三條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應當至少包括修改內容、修改人、修改時(shí)間等。
2.對病歷記錄按照用戶(hù)修改權限管理的功能，允許上級醫務(wù)人員修改下級醫務(wù)人員創(chuàng )建的病歷記錄。
（二）推薦的功能：
提供病歷記錄禁止修改及打印的設置功能。
第二十四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供用戶(hù)自定義病歷模板的功能，并對創(chuàng )建模板進(jìn)行權限管理，能夠對用戶(hù)創(chuàng )建的模板進(jìn)行授權使用。
2.提供對病歷模板的使用范圍進(jìn)行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng )建者個(gè)人、科室、全院。
（二）可選的功能：
1.提供創(chuàng )建結構化模板功能，結構化模板至少包含單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。
2.提供模板中定義自動(dòng)宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現的患者姓名、性別、主訴等內容。
3.提供結構化模板中，對結構化元素設定錄入方式、取值范圍、校驗規則等屬性功能。
第二十五條 護理記錄管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。
2.提供自定義生命體征項目的功能。
3.提供手術(shù)護理記錄單錄入功能。
4.提供危重護理記錄單錄入功能。
第四節 醫囑管理功能
第二十六條 醫囑管理主要對醫囑下達、傳遞和執行等進(jìn)行管理，重點(diǎn)是支持住院及門(mén)（急）診的各類(lèi)醫囑，保障醫囑實(shí)施的正確性，并記錄醫囑實(shí)施過(guò)程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。
第二十七條 醫囑錄入的一般功能，適用于所有類(lèi)型的醫囑（含門(mén)（急）診各類(lèi)處方和醫囑），包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.醫囑錄入功能應當支持臨床所有類(lèi)型醫囑及其內容的錄入，醫囑內容至少應當包括長(cháng)期醫囑起始日期和時(shí)間、長(cháng)期醫囑內容、停止日期和時(shí)間、臨時(shí)醫囑時(shí)間、臨時(shí)醫囑內容、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名等。
2.在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。
3.提供醫師級別與處方權相匹配的提示功能。
4.提供醫囑模板輔助錄入功能和成組醫囑錄入功能，醫師可以根據患者病情選擇、修改其中部分或全部醫囑，同時(shí)提供使用自由文本錄入醫囑的功能。
5.提供醫囑補錄入功能，因搶救危急患者需要下達口頭醫囑，應當在搶救結束后即刻據實(shí)補記錄入，并給予特殊標識。
6.自動(dòng)記錄醫囑錄入時(shí)間和錄入醫師信息的功能。
7.提供醫囑雙簽名功能，當由實(shí)習醫師、試用期醫務(wù)人員和通過(guò)認定的進(jìn)修醫務(wù)人員按照上級醫師要求下達醫囑時(shí)，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫師審閱、修改、確認后生效，并保留書(shū)寫(xiě)者與審閱者的雙簽名。
8.提供醫囑內容完整性和基本合理性校驗功能。
9.提供藥品、醫用耗材、診療項目等字典及分類(lèi)檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索等功能，供用戶(hù)錄入醫囑使用。
10.提供顯示患者既往患病診療醫囑的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供錄入、處理非本院藥物、診療項目的功能，以便給患者開(kāi)具藥品外購處方，或開(kāi)具外院診療申請單。
2.提供對醫囑的醫保政策符合性進(jìn)行自動(dòng)檢查和提示的功能。
3.提供顯示醫囑對應的收費項目?jì)r(jià)格，顯示患者預交金金額信息的功能。
（三）可選的功能：
1.提供固定時(shí)間區間長(cháng)期醫囑的錄入功能。
2.提供提前錄入在未來(lái)某時(shí)刻生效的醫囑的功能。
3.提供單一操作停止當前所有有效醫囑的功能，方便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫囑。
第二十八條 藥物治療醫囑（含門(mén)（急）診處方）錄入功能，除滿(mǎn)足醫囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供藥物治療醫囑錄入功能，醫囑內容至少包括藥品名稱(chēng)、規格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時(shí)間、執行人、執行起止時(shí)間、使用備注、抗菌藥物皮試等內容。
2.在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過(guò)敏的標志功能。
3.提供主動(dòng)提示藥品的常用劑量、用法，藥品說(shuō)明書(shū)查詢(xún)功能，并根據藥品配伍禁忌、藥物過(guò)敏反應進(jìn)行醫囑自動(dòng)審查和提示；按照臨床合理用藥有關(guān)規定，當醫師選擇限制性藥品和超常規劑量用藥時(shí)，系統提供警示。
4.按照《處方管理辦法》有關(guān)要求，對門(mén)（急）診處方進(jìn)行審核并提示的功能。
5.提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。
6.提供自備藥的標識功能。
7.提供醫囑單、處方打印和輸出功能。
（二）推薦的功能：
1.提供常用藥物列表功能，包括專(zhuān)科常用藥物、疾病常用藥物列表等，并提示藥品價(jià)格、庫存情況等相關(guān)信息。
2.提供從患者既往用藥醫囑復制、導入，并進(jìn)行修改后生成新醫囑的功能。
3.提供按照臨床合理用藥有關(guān)規定對醫囑、處方進(jìn)行審核的功能，包括藥物合理性檢驗，藥物與醫療保險、新農合等政策的符合性檢驗等。
4.提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關(guān)鍵詞進(jìn)行分類(lèi)檢索藥品的功能。
5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。
（三）可選的功能：
1.提供根據患者年齡、體重、肝腎功能等個(gè)人情況計算藥品使用量的功能。
2.提供處方藥、非處方藥提示的功能。
3.提供按照《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》對醫囑、處方進(jìn)行審核和提示的功能。
4.提供醫療保險和新農合用藥政策查詢(xún)功能，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規定、用藥量規定、自費比例查詢(xún)等。
第二十九條 檢查檢驗類(lèi)醫囑錄入和處理功能，除滿(mǎn)足醫囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供檢查檢驗醫囑錄入功能，錄入內容應當至少包括檢查部位或標本類(lèi)型、檢查項目、標本條件等內容。
2.提供各類(lèi)檢查檢驗申請單模板、項目字典等功能，項目字典包括檢查項目、取材部位和標本材料等字典。
3.提供生成檢查檢驗申請單時(shí)自動(dòng)獲取患者基本信息和臨床診療信息的功能，并對申請單內容完整性、合理性進(jìn)行審核、提示。
4.提供為指定檢查檢驗醫囑標識緊急程度的功能。
5.提供各類(lèi)檢查檢驗申請單打印功能。
（二）推薦的功能：
1.提供結構化檢查檢驗醫囑功能，能夠以結構化方式錄入檢查部位、檢查項目等內容。
2.提供檢查檢驗申請執行狀態(tài)查詢(xún)功能。
3.提供為檢查檢驗申請與患者臨床診斷相關(guān)性審核的功能。
4.提供有關(guān)檢查檢驗項目的參考知識功能，包括檢查條件、注意事項等內容。
第三十條 醫囑處理與執行功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供醫囑修改、提交、審核、執行、回退、打印醫囑的功能。
2.當醫師新下達、停止、取消醫囑時(shí)，提供新開(kāi)立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能，并通過(guò)屏幕提示或聲音提醒等方式告知護士進(jìn)行相應處理。
3.當醫師取消醫囑時(shí)，系統自動(dòng)按照臨床診療規范進(jìn)行審核，并記錄醫囑取消時(shí)間和操作醫師信息。
4.提供按照醫囑內容生成臨床所需各種執行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗標本條形碼或將條形碼與患者標本進(jìn)行關(guān)聯(lián)的功能。
5.提供醫囑執行過(guò)程中，對患者標識、醫囑、執行時(shí)間、藥品或標本容器進(jìn)行核對和結果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段的應用。
6.提供根據醫囑類(lèi)型、當前執行情況、醫師、執行護士等進(jìn)行查詢(xún)并列表顯示患者醫囑的功能。
7.提供醫囑執行結果（如過(guò)敏試驗結果，檢驗標本采集時(shí)間）的錄入并向醫師反饋的功能。
8.提供醫囑執行情況的監控功能，支持查詢(xún)醫囑的執行時(shí)間、執行人、核對時(shí)間、核對人等信息。
9.提供打印、選擇性打印、重新打印醫囑單、醫囑執行單的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供按需組合生成醫囑執行單功能，能夠根據臨床實(shí)際需要，按照醫囑類(lèi)型、醫囑內容、藥品劑型、給藥途徑等項目組合生成各類(lèi)醫囑執行單。
2.提供床旁醫囑執行的時(shí)間、執行人的自動(dòng)記錄功能。
（三）可選的功能：
1.提供對醫師提前錄入的醫囑在執行當日提醒護士處理的功能。
2.提供重整醫囑并輸出、打印的功能。
第三十一條 醫囑模板管理功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供醫囑模板創(chuàng )建、修改、刪除，并與字典實(shí)時(shí)同步的功能。
2.提供醫囑模板的分類(lèi)管理功能，醫囑模板可以設置為公共模板、科室模板和個(gè)人模板，并設置相應的管理權限。
（二）可選的功能：
1.提供根據既往醫囑內容整合生成新醫囑模板的功能。
2.提供構建結構化模板的功能，支持用戶(hù)定制結構化診療項目申請單。
第五節 檢查檢驗報告管理功能
第三十二條 檢查檢驗報告管理功能主要為各類(lèi)檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內容展現等提供支持。
第三十三條 檢查檢驗報告修改功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
允許檢查檢驗科室對已完成的報告進(jìn)行修改的功能，并主動(dòng)提示接收報告用戶(hù)檢查檢驗報告已被修改的功能。
（二）推薦的功能：
提供對報告的修改內容、修改時(shí)間、修改人等信息進(jìn)行記錄的功能。
第三十四條 檢查檢驗報告告知功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.用戶(hù)在登錄系統時(shí)或者在使用系統過(guò)程中，系統主動(dòng)向用戶(hù)提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功能。
2.主動(dòng)向用戶(hù)提示患者檢查檢驗報告中存在異常結果和危急結果的功能，并進(jìn)行危急值提示。
第三十五條 檢查檢驗報告內容展現功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供顯示檢查檢驗報告內容的功能，報告內容應當至少包括檢查檢驗項目名稱(chēng)、結果、標本采集時(shí)間、檢驗時(shí)間、操作者、報告審核者、審核時(shí)間等。
2.由報告方對檢查檢驗結果進(jìn)行判讀，在顯示檢查檢驗報告時(shí)，明確提示該報告為初步報告或確認報告的功能。
3.顯示檢查檢驗報告時(shí)，系統應當根據患者性別、年齡、生理周期等因素同時(shí)顯示檢查檢驗結果正常參考范圍。
4.提供檢查檢驗報告相關(guān)的圖像或影像展現功能，對圖像或影像提供基本的瀏覽處理和測量功能。
5.提供檢查檢驗報告結果輸出、打印功能。
（二）推薦的功能：
提供向患者主動(dòng)提示檢查檢驗報告異常結果的功能。
第三十六條 外院檢查檢驗報告管理功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
1.提供外院檢查檢驗報告采集功能，能將外院的電子檢查報告導入系統，或將外院的紙質(zhì)檢查報告掃描后歸集到本系統中統一管理和展現。
2.提供對外院檢查檢驗報告的來(lái)源進(jìn)行標識，并對報告內容進(jìn)行歸類(lèi)標引的功能。
第六節 電子病歷展現功能
第三十七條 病歷展現功能是以直觀(guān)、有效、便捷的方式展現患者的病歷資料，為醫護人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。
第三十八條 病歷資料的整理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供按照就診時(shí)間順序、病歷資料類(lèi)型分類(lèi)整理患者醫療記錄的功能。
第三十九條 病歷資料的查詢(xún)功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供分類(lèi)檢索、查閱病歷的功能。檢索項目應當至少包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、接診醫師、疾病編碼信息等。
第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供可瀏覽患者各類(lèi)電子病歷內容的獨立軟件。
（二）推薦的功能：
提供基于WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。
第四十一條 電子病歷的展現功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供查閱并展現歷次就診病歷資料的功能，包括門(mén)（急）診、住院、體檢等不同的資料類(lèi)型。
2.提供在各個(gè)醫療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應當至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門(mén)診號（住院號）和病案號等。
3.提供將患者的生命體征觀(guān)察值以趨勢圖形式展現的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供將患者歷次檢查檢驗結果數值型指標以趨勢圖形式展現的功能。
2.提供對文字型檢查檢驗結果，對照顯示歷史結果的功能。
（三）可選的功能：
1.提供同時(shí)展現多項生理指標的變化趨勢圖的功能。
2.提供與病歷數據同時(shí)展現相關(guān)修改痕跡信息的功能，至少包括修改時(shí)間、修改人、修改內容等信息。
第四十二條 電子病歷的打印/輸出功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供將電子病歷中的各類(lèi)醫療記錄進(jìn)行紙張打印的功能，打印格式符合衛生行政部門(mén)對紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。
2.提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）打印的功能。
3.提供電子病歷打印預覽、接續打印功能。
（二）推薦的功能：
1.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進(jìn)行批量打印的功能。
2.提供打印電子病歷中指定醫療記錄的功能。
（三）可選的功能：
1.提供對電子病歷資料打印或輸出的樣式進(jìn)行編排的功能。
2.提供將電子病歷中的各類(lèi)醫療記錄以電子文件格式導出的功能。
第七節 臨床知識庫功能
第四十三條 臨床知識庫功能為醫師開(kāi)具醫囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應用的重點(diǎn)是輔助醫師實(shí)施正確的診療措施，提供主動(dòng)式提示與警告，規范診療行為。
第四十四條 臨床路徑管理知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供根據患者病情人工確定進(jìn)入特定病種臨床路徑管理的功能。
2.提供根據臨床路徑和醫師選擇，生成各類(lèi)醫囑和檢查檢驗申請單的功能。
3.提供臨床路徑執行、變異及其原因記錄的功能。
4.提供臨床路徑定義、修訂的功能。
5.提供對臨床路徑執行情況進(jìn)行分析、統計的功能。
（二）可選的功能：
提供根據患者病情自動(dòng)判斷并提示患者是否符合進(jìn)入臨床路徑管理條件的功能。
第四十五條 臨床診療指南知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供調閱、修訂臨床診療指南的功能。
（二）可選的功能：
提供根據臨床診療指南指導醫師、護士開(kāi)展疾病診療、護理及健康指導工作的功能。
第四十六條 臨床資料庫功能包含以下功能要求：
（一）推薦的功能：
1.提供將既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時(shí)調閱的功能。
2.提供根據關(guān)鍵詞對資料庫進(jìn)行檢索的功能。
（二）可選的功能：
1.提供鏈接至外部資料庫的功能。
2.提供對資料庫進(jìn)行更新升級的功能。
第四十七條 合理用藥知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供根據患者藥物過(guò)敏史對醫囑或處方進(jìn)行審查并提示警告的功能。
2.提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍應當包括新開(kāi)藥物之間以及新開(kāi)藥物與當前用藥之間的相互作用。
3.提供對醫囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進(jìn)行審查的功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個(gè)體因素。
4.提供對醫囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。
5.提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗項目，并根據患者懷孕、哺乳狀況對藥物進(jìn)行禁忌審查的功能。
6.提供對重復用藥進(jìn)行審查的功能，重復用藥包括藥品名稱(chēng)、藥物成分以及藥品類(lèi)別重復的情況。
（二）推薦的功能：
1.提供當錄入患者新的藥物過(guò)敏史時(shí)，對當前用藥進(jìn)行重新審查的功能。
2.提供分級顯示警告信息的功能，可設置僅顯示高級別的警告信息。
3.提供查閱藥物相互作用原理的功能。
4.提供對用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進(jìn)行審查，并對不合理情況進(jìn)行提醒和警示的功能。
5.提示抗菌藥物與耐藥菌監測信息的功能。
（三）可選的功能：
1.提供對患者當前用藥與檢查檢驗申請之間可能存在的相互影響進(jìn)行審查的功能。
2.提供在床旁給藥時(shí)顯示患者治療期間系統對用藥警示信息的功能。
第四十八條 醫療保險政策知識庫功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.提供當開(kāi)具醫囑或處方時(shí)，按醫療保險用藥或診療項目目錄進(jìn)行審查，并在超出醫療保險目錄范圍時(shí)給予提示的功能。
2.提供對醫療保險政策知識庫內容進(jìn)行維護的功能。
（二）可選的功能：
提供根據藥品價(jià)格、醫療保險政策等因素自動(dòng)推薦可用藥品的功能。
第四十九條 對知識庫提示執行情況記錄功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供用戶(hù)根據患者病情自主選擇是否按照系統提示執行的功能，允許用戶(hù)不按照系統給出的提示、警告、建議執行相關(guān)操作。
（二）推薦的功能：
1.提供當系統對醫囑或處方內容發(fā)出警示信息時(shí)，用戶(hù)對系統警示內容遵從或忽略進(jìn)行記錄的功能。
2.提供當用戶(hù)忽略系統警示信息時(shí)，錄入相關(guān)理由的功能。
第八節 醫療質(zhì)量管理與控制功能
第五十條 電子病歷系統通過(guò)對病歷數據的匯總、統計與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監管、醫院感染監測、醫療費用監控和高值耗材監控等方面為醫療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。
第五十一條 病歷質(zhì)量管理與控制功能，包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
1.授權病歷質(zhì)量管理人員按項目選取、調用病歷的功能，項目應當至少包括患者疾病名稱(chēng)、病情、病區、經(jīng)治醫師等。
2.按照時(shí)限要求，對住院病歷記錄完成情況進(jìn)行自動(dòng)檢查，并對未按時(shí)完成的病歷記錄向責任醫師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示的功能。
3.病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價(jià)與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價(jià)與缺陷反饋給責任醫師的功能。
4.提供對經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標記審查時(shí)間和審查者的功能。
5.提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項目的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供住院病歷記錄完成時(shí)限自定義功能。
2.提供終末病歷質(zhì)量檢查評分功能。
3.提供病歷質(zhì)量管理人員對病歷缺陷內容的糾正情況進(jìn)行追蹤檢查的功能。
第五十二條 合理用藥監控功能包含如下功能要求：
（一）必需的功能：
提供藥師在藥品調配時(shí)對患者處方或醫囑進(jìn)行合理用藥自動(dòng)和人工審查功能，將發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行記錄并反饋給責任醫師的功能。
（二）推薦的功能：
1.提供對超劑量、超時(shí)間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫囑自動(dòng)篩查和報告功能。
2.提供對指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實(shí)時(shí)調閱該患者病歷，進(jìn)行用藥合理性審查的功能。
（三）可選的功能：
提供藥物使用量統計監管功能，對藥物使用量的異常變化自動(dòng)發(fā)現和報告。
第五十三條 醫院感染監測功能包含以下功能要求：
（一）推薦的功能：
1.提供根據患者生命體征數據、檢驗結果、醫療操作、抗菌藥物使用記錄等數據自動(dòng)篩查并綜合判斷住院患者疑似醫院感染病例的功能。
2.對集中出現類(lèi)似醫院感染病例時(shí)，系統主動(dòng)篩查并提示警告的功能。
（二）可選的功能：
疑似醫院感染病例經(jīng)醫院感染管理人員判斷為醫院感染確診病例時(shí)，系統實(shí)時(shí)將患者相關(guān)信息反饋給相關(guān)醫護人員的功能。提供醫院感染病例的獨立檢索功能。
第五十四條 醫療費用監控功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供指定時(shí)期單病種費用統計、住院人均費用、床均費用和門(mén)診次均費用統計功能。
2.提供指定時(shí)期藥物收入占總收入比例統計功能。
3.提供醫療保險患者醫療項目及費用審核功能。
4.提供對患者診療相關(guān)費用支出情況實(shí)時(shí)監控，對高值耗材、貴重藥品使用的監控管理功能。
第四章 電子病歷系統的擴展功能
第一節 電子病歷系統接口功能
第五十五條 電子病歷系統應當支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗、醫療設備管理、收費管理等部門(mén)之間建立數據接口，逐步實(shí)現院內數據共享，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。
第五十六條 藥事管理系統接口功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供與藥房管理系統的接口功能，能夠將藥品醫囑或處方實(shí)時(shí)發(fā)送至藥房。
2.提供與藥品庫存的提示功能，支持錄入藥品醫囑時(shí)查詢(xún)庫存狀態(tài)。
第五十七條 檢查檢驗系統接口功能包含以下功能要求：
（一）必需的功能：
提供與各類(lèi)檢查檢驗系統的信息接口功能，能夠將檢查檢驗申請發(fā)送給執行科室，并能接收檢查檢驗結果或報告的功能。
（二）推薦的功能：
提供查詢(xún)檢查檢驗執行狀態(tài)的功能。
第五十八條 醫療設備管理接口功能包含以下功能要求：
必需的功能：
提供與醫療設備管理接口功能，能夠將患者及其相關(guān)信息發(fā)送給醫療設備，并能夠從醫療設備采集醫療數據，接收檢查結果或報告的功能。
第五十九條 收費管理系統接口功能包含以下功能要求：
必需的功能：
1.提供查詢(xún)患者預交金費用功能。
2.提供在開(kāi)具醫囑或處方時(shí)，醫囑計費及查詢(xún)相關(guān)費用的功能。
第六十條 特定疾病病例(如傳染病病例)信息上報功能包含以下功能要求：
（一）推薦的功能：
提供與疫情網(wǎng)絡(luò )直報系統的數據對接，上報指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系統能夠自動(dòng)生成或錄入病例有關(guān)信息，并上傳到指定的機構。
（二）可選的功能：
提供根據患者診斷自動(dòng)觸發(fā)指定疾病病例信息上報界面的功能。
第二節 電子病歷系統對接功能
第六十一條 與區域醫療信息系統對接功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
1.提供與區域醫療信息系統共享本系統電子病歷的功能。
2.提供公立醫院與基層衛生服務(wù)機構的信息系統對接功能。
第六十二條 與居民電子健康檔案信息系統對接功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
1.提供與居民電子健康檔案信息系統共享本系統電子病歷的功能。
2.提供與居民電子健康檔案信息系統對接，經(jīng)授權后可以實(shí)時(shí)調用患者有關(guān)居民電子健康檔案信息。
第六十三條 與新農合信息系統對接功能包含以下功能要求：
推薦的功能：
提供與新農合信息系統對接，因醫療費用結算審核需求，經(jīng)授權后可以定時(shí)調用本系統電子病歷的功能。
第五章 附則
第六十四條 各省級衛生行政部門(mén)可根據本規范制訂本轄區相關(guān)實(shí)施細則。
第六十五條 本規范由衛生部負責解釋。
第六十六條 本規范自2011年1月1日起施行。
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