人社廳函〔2018〕40號《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》

人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知




人社廳函〔2018〕40號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障廳（局），福建省醫保辦：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)55號文）要求，重點(diǎn)推行按病種付費，我部在各地已開(kāi)展按病種付費工作和醫保大數據聚類(lèi)分析的基礎上，經(jīng)專(zhuān)家論證制定了《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫保付費病種目錄》），現予以發(fā)布并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、高度重視推進(jìn)按病種付費工作

重點(diǎn)推行按病種付費是55號文提出的改革任務(wù)，對于健全醫保支付機制和利益調控機制、調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源合理配置、控制醫療費用不合理增長(cháng)具有重要意義。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要高度重視，在加強醫?；痤A算管理基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步擴大定點(diǎn)醫療機構實(shí)施范圍，提高按病種付費的覆蓋面。

二、因地制宜確定醫保付費病種

各地應選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開(kāi)展按病種付費。根據國際疾病分類(lèi)（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫?；鸩》N付費范圍。

各地應確定不少于100個(gè)病種開(kāi)展按病種付費。在確定付費病種時(shí)，堅持專(zhuān)家論證機制，組織專(zhuān)家對病種名稱(chēng)、主要治療方式開(kāi)展論證，確保臨床使用規范有效，標準制定科學(xué)合理?！夺t保付費病種目錄》為各地開(kāi)展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據醫保管理水平和醫療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況合理確定醫保付費病種范圍。

三、合理制定醫保付費病種支付標準

各地確定按病種付費支付標準時(shí)，應充分考慮醫療服務(wù)成本、既往實(shí)際發(fā)生費用、醫?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負擔水平等因素，結合病種主要操作和治療方式，通過(guò)與醫療機構協(xié)商談判合理確定。要加強按病種付費的醫療費用管理，監測分析參保人個(gè)人負擔，避免費用轉嫁，增加個(gè)人負擔。

各地要建立醫保付費病種支付標準動(dòng)態(tài)調整機制，根據醫藥價(jià)格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應用情況，以及醫?；疬\行評估結果，適時(shí)調整醫保支付標準，積極防范基金運行風(fēng)險。

四、扎實(shí)做好費用結算工作

各地應將按病種付費納入基金總額預算控制范圍內,根據績(jì)效考核情況結果按病種支付標準向定點(diǎn)醫療機構結算費用，引導醫療機構主動(dòng)控制成本，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。建立按病種付費進(jìn)入和退出機制，完善參保人員申訴處理辦法。

五、精心組織實(shí)施

各地要加強領(lǐng)導，積極推進(jìn)按病種付費工作。根據經(jīng)濟發(fā)展、醫?；疬\行、醫療服務(wù)技術(shù)應用等因素，進(jìn)行綜合分析和研究，周密制定按病種付費實(shí)施方案。加強業(yè)務(wù)培訓，做好政策宣傳，主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好改革氛圍。做好信息系統改造工作，適應按病種付費經(jīng)辦管理需求。充分利用信息系統對開(kāi)展按病種付費的醫療機構、患者人群、病種范圍、病種費用等進(jìn)行監測和分析。將定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展按病種付費情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，加強對醫療服務(wù)行為的監管，保證醫療服務(wù)質(zhì)量，避免出現推諉患者、分解住院或治療不足等問(wèn)題。加強與價(jià)格、衛生計生等部門(mén)溝通協(xié)調，做好按病種收費和付費改革的銜接，充分發(fā)揮協(xié)同作用，控制不合理醫療費用增長(cháng)，確保群眾個(gè)人費用負擔不增加。

各統籌地區確定的《醫保付費病種目錄》外付費病種，需由省級醫療保險管理部門(mén)匯總后，于每年12月底前報我部備案?！夺t保付費病種目錄》執行過(guò)程中如遇重大問(wèn)題，請及時(shí)報告我部。



附件：醫 療保險按病種付 費病種推薦目 錄



 

人力資源社會(huì )保障部辦公廳

2018年2月7日

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