衢醫保聯(lián)發(fā)〔2020〕16號《衢州市醫療保障局衢州市財政局國家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局中國銀行保險管理委員會(huì )衢州監管分局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補充醫療保險“惠衢?！卑l(fā)展的實(shí)施辦法》

衢州市醫療保障局衢州市財政局國家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局中國銀行保險管理委員會(huì )衢州監管分局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補充醫療保險“惠衢保”發(fā)展的實(shí)施辦法









衢醫保聯(lián)發(fā)〔2020〕16號

各縣（市、區）醫療保障局、財政局、國家稅務(wù)總局各縣（市、區）稅務(wù)局、銀保監分局各監管組，市直有關(guān)單位：

為完善多層次醫療保障體系建設，滿(mǎn)足人民群眾多元保障需求，進(jìn)一步提升參保人員醫療保障水平，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號），中國銀保監會(huì )、國家發(fā)展改革委等13部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見(jiàn)》（銀保監發(fā)〔2020〕4號），以及浙江省醫療保障局等4部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補充醫療保險發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫療保障體系的指導意見(jiàn)》（浙醫保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號）等文件精神，結合我市實(shí)際情況，就我市發(fā)展商業(yè)補充醫療保險“惠衢保”、引導推動(dòng)醫療保障與商業(yè)保險融合發(fā)展制定如下實(shí)施辦法。

一、總體思路

按照醫療保障制度改革的目標，積極引導推動(dòng)醫療保障與商業(yè)保險融合發(fā)展，以“政府引導、定位補充、投賠簡(jiǎn)便、商業(yè)運作”的要求，充分發(fā)揮商業(yè)補充醫療保險“惠衢保”在保障民生等方面的作用，使其成為多層次醫療保障體系和解決因病致貧因病返貧問(wèn)題的重要組成部分。

二、基本原則

商業(yè)補充醫療保險“惠衢保”（以下稱(chēng)“惠衢保”）是指政府引導支持，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，與社會(huì )醫療保險相銜接，面向全體基本醫療保險參保人員的補充型醫療保險。開(kāi)展“惠衢保”工作，應遵循以下原則：

（一）參保廣覆蓋。面向城鎮職工基本醫療保險（以下稱(chēng)“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下稱(chēng)“居民醫保”）全體參保人員，不得設置投保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型等前置條件，保費與個(gè)人疾病風(fēng)險脫鉤。“惠衢保”實(shí)行市級統籌。

（二）待遇可銜接。堅持商業(yè)補充醫療保險是多層次醫療保障體系組成部分的定位，適當體現對重特大疾病賠付傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負功能。

（三）商業(yè)化運作。堅持政府引導支持，企業(yè)自負盈虧，群眾自愿參保原則。以市場(chǎng)機制、保本微利為運營(yíng)導向，建立科學(xué)、合理、穩定的定價(jià)機制，加強保險精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險責任，動(dòng)態(tài)調整保費，適當引入競爭機制。

三、主要工作

（一）科學(xué)選定承保機構和保險承保方案

1.“惠衢保”以市為單位開(kāi)展，市醫保部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)通過(guò)綜合評選，選定承保機構共同商定保險承保方案，原則上設定一款承保方案。

2.選定的承保機構可以會(huì )同市醫保部門(mén)選定2-5家服務(wù)能力強、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好、具有承辦商業(yè)補充醫療保險經(jīng)驗的保險企業(yè)作為合作方，保險企業(yè)可以組成共保體運作。

3.市醫保部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據本地經(jīng)濟發(fā)展的實(shí)際情況和基本醫療、大病保險、醫療救助的保障水平合理確定籌資標準（檔次）區間，根據精算結果與承保機構協(xié)商確定下一年度的保費。

4.選定的保險承保方案原則承辦期限為三年。確定的“惠衢保”承保方案在執行中參保范圍、覆蓋面、支付范圍等方面達不到規定的標準，或存在其它違反合作協(xié)議的情形的，按要求進(jìn)行整改，并提出擴大覆蓋面的可行措施，對仍達不到規定標準或存在違反協(xié)議的，可在自然年度結束后解除合作協(xié)議，重新確定“惠衢保”承保方案。

（二）加強對承保機構的引導支持

1.市醫保部門(mén)按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數據開(kāi)放與安全管理暫行辦法實(shí)施方案》（浙政辦函〔2020〕52號）和省大數據局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數據安全脫敏技術(shù)規范（試行）的通知》（浙數局發(fā)〔2020〕5號）的要求，可在確保信息安全的前提下，為承保機構開(kāi)展承保方案設計和校驗精算提供必要的數據支持，提升“惠衢保”承保方案的精準性和合理性。

2.相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，幫助承保機構宣傳介紹“惠衢保”，努力提高參保比例。承保機構要節約成本，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節應依托自有網(wǎng)點(diǎn)及隊伍開(kāi)展運營(yíng)，持續改善保險服務(wù)。

（三）積極鼓勵群眾參保

1.職工醫保參保人員可利用個(gè)人歷年賬戶(hù)余額為本人和其市內參加基本醫療保險（含職工醫保、居民醫保）的近親屬（配偶、子女、父母）購買(mǎi)“惠衢保”。

2.各地根據實(shí)際，整合政策性扶貧類(lèi)商業(yè)補充醫療保險。

3.對沒(méi)有設置個(gè)人賬戶(hù)的地區和單位，鼓勵用人單位和城鄉集體經(jīng)濟組織為職工和居民按規定購買(mǎi)“惠衢保”，對符合商業(yè)健康保險的，購買(mǎi)經(jīng)費按規定在計算個(gè)人所得稅額時(shí)予以稅前扣除。

（四）強化承保方案惠民性

“惠衢保”要以惠民利民為基礎，在參保范圍和待遇支付方面需要符合以下標準：

1.除參加基本醫療保險（大病保險）外，實(shí)行零門(mén)檻參保；

2.采取多種方式，不斷拓寬“惠衢保”參保覆蓋面；

3.“惠衢保”支付范圍應覆蓋參保人員基本醫療保險合規醫療費用及醫保支付范圍之外的其他藥品、診療服務(wù)項目、醫用材料等費用（鼓勵商業(yè)保險公司擴展范圍）；

4.“惠衢保”業(yè)務(wù)每年發(fā)生的支付金額應占收入金額的75%以上。

（五）切實(shí)提高參保理賠便利性

1.充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，完善社會(huì )醫療保險與“惠衢保”聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理模式，通過(guò)“浙里辦”和承辦商業(yè)保險公司的APP，全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單網(wǎng)上生成，一人一單。需通過(guò)線(xiàn)下辦理的，可在商業(yè)保險公司窗口完成商保辦理。

2.實(shí)施醫保結算“3+N”模式，實(shí)行基本醫療保險、大病保險、醫療救助和“惠衢保”賠付“一站式”結算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問(wèn)題，增強群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。

四、實(shí)施方法

1.由市醫療保障局、市銀保監分局（市保險行業(yè)協(xié)會(huì )）、市財政局、市稅務(wù)局共同組成“惠衢保”項目工作小組（以下稱(chēng)工作小組），指定專(zhuān)人負責，建立聯(lián)席會(huì )議機制，定期開(kāi)展聯(lián)席會(huì )議通報業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，與中選商業(yè)保險公司共同推進(jìn)衢州市“惠衢保”的建立與完善。

2.商業(yè)保險公司有意愿參與衢州市“惠衢保”業(yè)務(wù)的，需報“惠衢保”承保方案，按規定上報監管部門(mén)批準或備案后報市醫療保障局參與競評。

3.工作小組統一組織對各商業(yè)保險公司提供的“惠衢保”承保方案進(jìn)行綜合評價(jià)。評價(jià)得分最高的商業(yè)保險公司作為主承保人，其“惠衢保”承保方案為我市“惠衢保”的中標承保方案。

4.主承保人從參與競聘的商業(yè)保險公司中商洽選擇2-5家保險公司組成共保體。主承保人在共保體中份額不低于40%。

五、保障機制

（一）加強工作指導。各地要高度重視開(kāi)展“惠衢保”工作，統一思想、提高認識、加強指導，相關(guān)部門(mén)要發(fā)揮各自職能，支持“惠衢保”工作開(kāi)展。市醫保部門(mén)要會(huì )同工作小組，加強組織協(xié)調，研究解決相關(guān)問(wèn)題。

（二）明確責任分工。醫保部門(mén)要牽頭做好政策設計、承保機構選定、數據信息支持、“一站式結算”，加強對醫保個(gè)人賬戶(hù)繳費和理賠的監督管理；銀保監部門(mén)要與醫保部門(mén)加強溝通協(xié)作，對承保機構運營(yíng)“惠衢保”情況實(shí)施監督管理，指導保險行業(yè)協(xié)會(huì )協(xié)助做好保險方案制定、承保機構選定、風(fēng)險預警等工作；財政部門(mén)要統籌支持對貧困對象的參保資助；稅務(wù)部門(mén)要落實(shí)好相關(guān)稅收優(yōu)惠政策；“惠衢保”承保機構要加強財務(wù)精算，按保本微利原則設計承保方案，要加強宣傳，提高群眾參保比例，要努力做好理賠服務(wù)，防患保險風(fēng)險，提高“惠衢保”信譽(yù)。

（三）強化風(fēng)險防范。在加強政府引導、協(xié)助推廣的同時(shí)，相關(guān)職能部門(mén)應建立健全長(cháng)效監管機制，有效防范信息、廉政等風(fēng)險，對承保機構的運營(yíng)要加強風(fēng)險預警，不斷創(chuàng )新監管理念，轉變監管方式，豐富監管手段，促進(jìn)“惠衢保”規范、健康發(fā)展。






 

衢州市醫療保障局

衢州市財政局

國家稅務(wù)總局衢州市稅務(wù)局

中國銀行保險管理委員會(huì )衢州監管分局

2020年11月16日

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