《廈門(mén)市人民政府關(guān)于修改〈廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定〉的決定》廈門(mén)市人民政府令第163號

廈門(mén)市人民政府令第163號

《廈門(mén)市人民政府關(guān)于修改〈廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定〉的決定》已經(jīng)2016年3月4日市人民政府第102次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予公布，自公布之日起施行。





 

市長(cháng)  裴金佳

2016年3月7日



 

《廈門(mén)市人民政府關(guān)于修改〈廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定〉的決定》

為進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，決定對《廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定》作如下修改：

一、第五條修改為：“基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

基本醫療保險繳費基數及費率由市人民政府確定并公布。”

二、刪除第六條。

三、刪除第二十七條。

本決定自公布之日起施行。

《廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定》根據本決定作相應修改并對條文順序作相應調整，重新公布。






 

廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定

（2003年11月28日廈門(mén)市人民政府令第108號公布，根據2006年9月9日廈門(mén)市人民政府令第122號公布的《廈門(mén)市人民政府關(guān)于修改、停止執行部分市政府規章的決定》、2012年3月8日廈門(mén)市人民政府令第148號公布的《廈門(mén)市人民政府關(guān)于廢止和修改部分市政府規章的決定》和2016年3月7日廈門(mén)市人民政府令第163號公布的《廈門(mén)市人民政府關(guān)于修改〈廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定〉的決定》修正）

 

第一章　總  則

第一條　為健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，維護職工合法權益，促進(jìn)社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合本市實(shí)際，制定本規定。

第二條　本市行政區域內的下列用人單位和職工應當依照本規定參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工；

（二）國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮企業(yè)及其職工；

（三）社會(huì )團體及其專(zhuān)職工作人員，民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）境外企業(yè)駐廈代表機構及其中方職工。

上述用人單位中的職工、工作人員指具有本市城鎮戶(hù)籍的從業(yè)人員。

上述用人單位的退休人員適用本規定。

第三條　城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工都參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理的原則；堅持基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔的原則；堅持基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的原則。

第四條  市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本規定的組織實(shí)施。社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體承辦城鎮職工基本醫療保險業(yè)務(wù)。

 

第二章　基本醫療保險費的征繳

第五條　基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

基本醫療保險繳費基數及費率由市人民政府確定并公布。

第六條　1998年6月30日以前退休的人員參加基本醫療保險，不再繳納基本醫療保險費。

1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時(shí)繳納基本醫療保險費的年限累計男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年的，不再繳納基本醫療保險費；符合國家規定退職、因病退休、特殊工種退休等，按規定遞減計算基本醫療保險繳費年限，但遞減后的繳費年限標準不低于15年。不足上述繳費年限的，須于退休時(shí)以上年度全市職工平均工資為繳費基數，其中經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)按有關(guān)規定認定的困難人員以上年度全市職工平均工資的60%為繳費基數，按照當年用人單位和個(gè)人的繳費比例之和一次性繳足基本醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的基本醫療保險費按補繳時(shí)個(gè)人所處年齡段的比例一次性劃入個(gè)人醫療賬戶(hù)，其余進(jìn)入社會(huì )統籌醫療基金。

1998年6月30日前符合國家規定的連續工齡或工作年限以及繳交基本養老保險費的年限，視同繳交基本醫療保險年限，1998年7月1日后從異地調入或從軍隊轉業(yè)、復員、退伍到本市工作并辦理基本醫療保險轉移手續的，其調入或轉業(yè)、復員、退伍前符合國家規定的連續工齡或工作年限以及繳交基本養老保險費的年限視同繳交基本醫療保險年限。

第七條　企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其他原因終止的，須為其終止時(shí)在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數，按用人單位與職工個(gè)人的繳費比例之和一次性繳清兩年的基本醫療保險費，其原在職職工享受兩年的基本醫療保險待遇。

第八條　用人單位有下列情形之一的，可向社會(huì )保險費征繳部門(mén)申請緩繳基本醫療保險費：

（一）進(jìn)入破產(chǎn)程序的；

（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)發(fā)生嚴重困難，停產(chǎn)整頓3個(gè)月以上且不能足額支付工資的；

（三）因自然災害造成嚴重損失，無(wú)法正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的；

（四）按規定辦理歇業(yè)手續的；

（五）法律法規規定的其他情形。

緩繳期最長(cháng)為6個(gè)月，期滿(mǎn)后應當如數補繳應繳的基本醫療保險費及其利息，緩繳期內免收滯納金。

第九條　用人單位繳納的基本醫療保險費依現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支：

（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體，在“社會(huì )保障費”中列支；

（二）企業(yè)和其他用人單位，按一定比例在“職工福利費”和“勞動(dòng)保險費”中列支。

第十條　用人單位應在依法成立之日起30日內向社會(huì )保險費征繳部門(mén)辦理基本醫療保險登記。用人單位應在錄用職工之日起30日內為其辦理基本醫療保險，逾期辦理的，應補繳自錄用之日起的基本醫療保險費。

第十一條　用人單位名稱(chēng)、住所、單位類(lèi)型、法定代表人或負責人、開(kāi)戶(hù)銀行賬號等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向社會(huì )保險費征繳部門(mén)辦理變更或者注銷(xiāo)登記手續。

用人單位出現參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應在30日內向社會(huì )保險費征繳部門(mén)辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。

第十二條　每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)基本醫療保險年度?；踞t療保險年度的繳費基數和劃撥個(gè)人醫療賬戶(hù)的基數以上一自然年度職工工資總額，養老金或退休金總額計算，年度內不再變更。

用人單位應在每年4月20日至6月10日申報上一自然年度職工工資總額、養老金或退休金總額，已納入退休社會(huì )化管理的退休人員，其養老金或退休金總額由各級退休社會(huì )化管理機構負責申報。

 

第三章　社會(huì )統籌醫療基金和個(gè)人醫療賬戶(hù)

第十三條　用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃分為社會(huì )統籌醫療基金和個(gè)人醫療賬戶(hù)資金。

第十四條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構為每一參保人員建立個(gè)人醫療賬戶(hù)，設立基本醫療保險號碼，制發(fā)基本醫療保險IC卡?；踞t療保險IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專(zhuān)用憑證。

第十五條　個(gè)人醫療賬戶(hù)資金的全年額度于每年7月1日按下列規定一次性劃入個(gè)人醫療賬戶(hù)：

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個(gè)人醫療賬戶(hù)；

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費，按下列年齡段劃入個(gè)人醫療賬戶(hù)：不滿(mǎn)35歲的按用人單位繳費的20％劃入；35歲以上不滿(mǎn)50歲的，按30％劃入；50歲以上的，按40％劃入；

退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的8％劃入個(gè)人醫療賬戶(hù)。

第十六條　用人單位繳納的基本醫療保險費按第十五條規定的比例劃入個(gè)人醫療賬戶(hù)后，其余的部分進(jìn)入社會(huì )統籌醫療基金。

按本規定收取的滯納金以及其它收入納入社會(huì )統籌醫療基金。

第十七條　個(gè)人醫療賬戶(hù)資金歸個(gè)人所有，專(zhuān)用于本人的醫療支出，年終結余部分，按有關(guān)規定計息后，轉入下年度繼續使用。

第十八條　參保人員調離本市的，應按規定辦理基本醫療保險關(guān)系轉移手續，基本醫療保險IC卡注銷(xiāo)，其個(gè)人醫療賬戶(hù)實(shí)際結余資金隨同轉移。

從外地調入本市的人員，應辦理基本醫療保險關(guān)系轉移手續并轉入其個(gè)人醫療賬戶(hù)資金。

第十九條　參保人員死亡的，其基本醫療保險關(guān)系終止，個(gè)人醫療賬戶(hù)實(shí)際結余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫療賬戶(hù)，繼承人未參加基本醫療保險的，個(gè)人醫療賬戶(hù)實(shí)際結余資金可一次性支付給繼承人，沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人醫療賬戶(hù)實(shí)際結余資金劃入社會(huì )統籌醫療基金。


 

第四章　基本醫療保險待遇

第二十條　參保人員發(fā)生的醫療費用按照城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍（含基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險基金最高控制標準等）的有關(guān)規定執行。

第二十一條　在一個(gè)基本醫療保險年度內，參保人員的基本醫療保險待遇按門(mén)診、住院、家庭病床、購買(mǎi)藥品四種情況分別計付。

第二十二條　參保人員發(fā)生的門(mén)診醫療費用，先用個(gè)人醫療賬戶(hù)支付。個(gè)人醫療賬戶(hù)用完后由個(gè)人用現金支付社會(huì )統籌醫療基金的起付標準：在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9％，退休人員為4％。起付標準以上的醫療費用個(gè)人按下列規定支付，其余由社會(huì )統籌醫療基金支付：

（一）醫療費用不滿(mǎn)5000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔28％；在二級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔23％；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個(gè)人負擔15％；

（二）醫療費用在5000元至10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔15％；在二級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔10％；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個(gè)人負擔6％；

（三）醫療費用超過(guò)10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔10％；在二級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔7％；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個(gè)人負擔4％。

退休人員負擔比例為上述在職參保人員個(gè)人負擔比例的一半。

第二十三條　參保人員發(fā)生的住院醫療費用，先由個(gè)人用現金或個(gè)人醫療賬戶(hù)資金支付社會(huì )統籌醫療基金的起付標準：首次住院，三級醫療機構為上年度全市職工平均工資的6％、二級醫療機構4％、一級醫療機構為2％，退休人員的起付標準減半計算；二次以上住院，起付標準降低一個(gè)百分點(diǎn)，但最低不低于上年度全市職工平均工資的1％。起付標準以上的醫療費用個(gè)人按下列規定支付，其余由社會(huì )統籌醫療基金支付，年度內多次住院的醫療費用累計計算：

（一）醫療費用不滿(mǎn)10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔16％；在二級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔12％；在一級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔8％；

（二）醫療費用在10000元至20000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔8％；在二級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔6％；在一級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔4％；

（三）醫療費用超過(guò)20000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔6％；在二級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔4％；在一級醫療機構就醫的，個(gè)人負擔2％。

退休人員個(gè)人負擔的比例為上述在職參保人員個(gè)人負擔比例的一半。

第二十四條　參保人員發(fā)生的家庭病床醫療費用，先由個(gè)人用現金或個(gè)人醫療賬戶(hù)資金支付社會(huì )統籌醫療基金的起付標準：每次辦理家庭病床，三級醫療機構為上年度全市職工平均工資的3％，二級醫療機構為2％，一級及一級以下醫療機構為1％，退休人員的起付標準減半計算。起付標準以上的醫療費用個(gè)人按下列規定支付，其余由社會(huì )統籌醫療基金支付。

（一）在三級醫療機構辦理家庭病床的，個(gè)人負擔20％；

（二）在二級醫療機構辦理家庭病床的，個(gè)人負擔15％；

（三）在一級及一級以下醫療機構辦理家庭病床的，個(gè)人負擔5％。

退休人員個(gè)人負擔比例為上述在職參保人員個(gè)人負擔比例的一半。

第二十五條　參保人員可使用本人個(gè)人醫療賬戶(hù)資金到定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行體格檢查或者到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)基本醫療保險用藥目錄內的非處方藥品，或持定點(diǎn)醫療機構蓋章的處方到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)基本醫療保險藥品目錄內的處方藥品。

參保人員每一基本醫療保險年度可用于體格檢查和購買(mǎi)藥品的個(gè)人醫療賬戶(hù)資金額度，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)根據基本醫療保險基金的運行情況確定，并于每一基本醫療保險年度初向社會(huì )公布。

第二十六條　參保人員因自付醫療費用過(guò)多影響基本生活的，通過(guò)建立醫療困難救助基金予以適當補助，具體辦法另定。

第二十七條　異地工作人員、長(cháng)期居住異地的退休人員可選擇當地三所定點(diǎn)醫療機構就醫，選擇一所當地的定點(diǎn)零售藥店購藥，并向市社會(huì )保險經(jīng)辦機構報備后，所發(fā)生的醫療費用持有效憑證到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核結算。

參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時(shí)可就近就醫，所發(fā)生的醫療費用持有效憑證到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核結算。

第二十八條　參保人員患有國家規定的甲類(lèi)傳染病所發(fā)生的醫療費用，經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構會(huì )同有關(guān)部門(mén)確認后，由社會(huì )統籌醫療基金全額支付，不計入年度社會(huì )統籌醫療基金最高支付限額。

第二十九條　參保人員確因病情需要轉到異地就醫的，須經(jīng)本人或代理人申請，由三級或專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構簽署轉外就醫建議書(shū)，經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構核準后，方可轉外就醫。因病情危急，來(lái)不及辦理轉外就醫手續的，須于轉外就醫之日起7日內補辦。

轉外就醫所發(fā)生的醫療費用，于治療終結后，持有效憑證到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核結算，其符合規定的醫療費用先由個(gè)人負擔10％后，再按第二十二條、第二十三條的規定支付。

第三十條　用人單位錄用員工之日起至基本醫療保險繳費生效前參保人員發(fā)生的醫療費用由用人單位負責。

用人單位錄用員工逾期辦理基本醫療保險，其補繳生效前參保人員發(fā)生的醫療費用由用人單位負責；補繳生效后6個(gè)月內發(fā)生的醫療費用只能使用個(gè)人醫療賬戶(hù)資金支付，不能使用社會(huì )統籌醫療基金支付，本屬社會(huì )統籌基金支付的部分由用人單位承擔；補繳生效6個(gè)月后，按基本醫療保險醫療費用支付辦法執行。

第三十一條　用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，社會(huì )保險經(jīng)辦機構從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會(huì )統籌醫療基金支付醫療費用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會(huì )統籌醫療基金支付的醫療費用由用人單位承擔。

第三十二條　參保人員在一個(gè)基本醫療保險年度內發(fā)生的醫療費用必須在下一個(gè)基本醫療保險年度開(kāi)始后的3個(gè)月內（即9月30日前）結算完畢，參保人員死亡的，其親屬應在3個(gè)月內結清醫療費用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予結算醫療費用。


 

第五章　基本醫療保險服務(wù)與管理

第三十三條　基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。本市轄區內依法開(kāi)業(yè)的醫療機構和零售藥店，均可向市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)申請承辦基本醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)批準取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫療機構和零售藥店，頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格實(shí)行年審制度。

第三十四條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應簽訂基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。

第三十五條　參保人員憑本人基本醫療保險IC卡自主選擇定點(diǎn)醫療機構就醫、定點(diǎn)零售藥店購藥。參保人員每次就診或購藥時(shí)，使用本人基本醫療保險IC卡直接與定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店結算醫療費用或藥品費用：屬個(gè)人現金自付的部分，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店，屬個(gè)人醫療賬戶(hù)和社會(huì )統籌醫療基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店與社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算。

第三十六條　定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應加強醫務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，并將所開(kāi)藥品及所作的各類(lèi)檢查、治療在規定的憑證上記錄，提供醫療費用清單，接受市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)的檢查與監督。

第三十七條　定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店必須執行國家、省、市衛生部門(mén)、市藥品監督管理部門(mén)制定的診療技術(shù)規范和管理規定，執行國家、省、市物價(jià)部門(mén)制定的醫療服務(wù)項目收費標準和藥品價(jià)格規定。

第三十八條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本規定，任何單位和個(gè)人均可向勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)及相關(guān)部門(mén)舉報。

第三十九條　定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應配置醫療保險電腦管理系統終端，同社會(huì )保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。

第四十條　定點(diǎn)醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）不按規定結算醫療費用，將非定點(diǎn)醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍內的醫療費用、非參保人員本人的醫療費用列入基本醫療保險基金支付，或將應由個(gè)人負擔的醫療費用納入社會(huì )統籌醫療基金支付；

（二）將不符合住院標準的參保人員收治住院治療，或故意延長(cháng)參保病人住院時(shí)間，或掛名住院、造假病歷，或采取分解門(mén)診、分解住院及其他手段套取基本醫療保險基金；

（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人，或拒絕使用基本醫療保險IC卡結算醫療費用；

（四）不堅持因病施治，故意限制門(mén)診處方金額以及住院醫療費用，或進(jìn)行與疾病無(wú)關(guān)的治療和用藥；

（五）故意不提供基本醫療保險藥品目錄內的藥品或本醫療機構已開(kāi)展的醫療服務(wù)項目；

（六）不執行規定的醫療服務(wù)項目收費標準和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規定收費；

（七）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第四十一條　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供基本醫療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）不按處方配藥；

（二）不核驗基本醫療保險IC卡，將非參保對象的購藥費用納入基本醫療保險基金支付；

（三）將處方藥品換成基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

（四）將處方藥品作為非處方藥品零售給參保人員；

（五）采取偽造處方、醫療費用單據等手段，騙取基本醫療保險基金；

（六）不執行規定的藥品價(jià)格以及違反藥品價(jià)格管理有關(guān)規定收費；

（七）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第四十二條　參保人員及其他人員在就醫、購藥和結算醫療費用過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將本人的基本醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥；

（二）冒用他人的基本醫療保險IC卡就醫和購藥；

（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書(shū)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫療費；

（四）利用基本醫療保險IC卡獲取其他非法利益；

（五）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。


 

第六章　基本醫療保險基金管理和監督

第四十三條　基本醫療保險基金實(shí)行統一征繳、統一管理和統一支付?；踞t療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會(huì )統籌醫療基金和個(gè)人醫療賬戶(hù)分開(kāi)核算、各自平衡。

第四十四條　基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占、挪用。市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)、市財政部門(mén)負責對基本醫療保險基金的管理和監督。市財政部門(mén)根據市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)提出的意見(jiàn)，在雙方共同協(xié)商的基礎上，制定基本醫療保險基金保值增值方案。審計部門(mén)負責對基本醫療保險基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

第四十五條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店每月實(shí)際發(fā)生的基本醫療保險基金支出數結算符合規定的醫療費用，并預留部分醫療費用作為保證金，按基本醫療保險年度考核情況給付。

基本醫療保險醫療費用結算辦法和基本醫療保險年度考核辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同市財政、衛生部門(mén)另行制定。

第四十六條　基本醫療保險基金不計征稅、費。

第四十七條　設立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、職工代表和有關(guān)專(zhuān)家組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支管理情況。

第四十八條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構應執行統一的基本醫療保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第四十九條　用人單位和個(gè)人有權向社會(huì )保險費征繳部門(mén)查詢(xún)基本醫療保險費的繳交及個(gè)人醫療賬戶(hù)資金收支情況。

社會(huì )保險費征繳部門(mén)在基本醫療保險年度內應向參保單位或參保個(gè)人提供載有參保人員繳費和個(gè)人醫療賬戶(hù)情況的清冊。

第五十條　社會(huì )保險費征繳部門(mén)有權稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表，核實(shí)參保人員、繳費工資基數和養老金或退休金。

第五十一條　用人單位應主動(dòng)配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構做好基本醫療保險的管理工作，指定專(zhuān)、兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業(yè)務(wù)，并定期向每一名參保人員提供年度繳費工資基數、基本醫療保險費的繳交情況以及個(gè)人醫療賬戶(hù)情況，接受參保人員的監督。

第五十二條　用人單位在辦理基本醫療保險業(yè)務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將不符合參保條件的人員辦理基本醫療保險；

（二）少報工資總額、多報養老金或退休金；

（三）將因患有疾病不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險；

（四）向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失；

（五）不按規定辦理變更手續，造成基本醫療保險基金損失；（六）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第五十三條　市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)可根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展及基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個(gè)人醫療賬戶(hù)劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準后實(shí)施。


 

第七章　法律責任
 

第五十四條　用人單位未按本規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷(xiāo)手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，責令限期改正，并按《社會(huì )保險費征繳暫行條例》處罰。

第五十五條　拒繳、拖欠或少繳、漏繳等遲延繳納基本醫療保險費的，由社會(huì )保險費征繳部門(mén)向用人單位發(fā)出繳費通知書(shū)，用人單位在通知書(shū)送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，按照法律規定自欠繳之日起按日加收欠滯納金，對直接負責的主管人員和其他責任人員按照有關(guān)規定處罰。

第五十六條　定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有本規定第四十條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失；情節嚴重的，暫停其基本醫療保險服務(wù)資格2個(gè)月以上6個(gè)月以下，情節特別嚴重的，取消定點(diǎn)醫療機構資格。

定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有本規定第四十條第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（七）項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

第五十七條　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有本規定第四十一條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失；情節嚴重的，暫停其基本醫療保險服務(wù)資格2個(gè)月以上6個(gè)月以下，情節特別嚴重的，取消定點(diǎn)零售藥店資格。

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有本規定第四十一條第（二）、（三）、（四）、（五）、（七）項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

第五十八條　參保人員及其他人員有本規定第四十二條規定情形之一，暫停參保人員基本醫療保險待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下；造成基本醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，并可處500元以上1000元以下的罰款。

第五十九條　用人單位有本規定第五十二條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失。

用人單位有本規定第五十二條第（一）、（三）、（四）、（五）、（六）項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十條　在基本醫療服務(wù)過(guò)程中，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店工作人員與參保人員相互串通，利用基本醫療保險IC卡套取城鎮職工基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品，以及利用基本醫療保險IC卡獲取城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍以外的診療項目的，追回經(jīng)濟損失，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店工作人員及參保人員可分別處500元以上1000元以下的罰款。

第六十一條　勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構以及基本醫療保險費征繳部門(mén)工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，依法給予行政處分，并可處500元以上1000元以下的罰款。

第六十二條　違反本規定第四十條第（六）項、第四十一條第（一）項、第（六）項、第五十二條第（二）項情形的，由相關(guān)部門(mén)按有關(guān)規定處罰；本規定的其他行政處罰由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)作出。

第六十三條　當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議，也可依法提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政部門(mén)向人民法院申請強制執行。

第六十四條　違反本規定構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

 

第八章　附 則

第六十五條　不屬本規定第二條規定，具有本市城鎮戶(hù)籍，男性未滿(mǎn)60周歲，女性未滿(mǎn)55周歲，有合法收入的從業(yè)人員，可以以個(gè)人身份參加基本醫療保險，按10％的比例繳費，首次投?；蛑袛嗬U費3個(gè)月以上續保的，6個(gè)月內只能使用個(gè)人醫療賬戶(hù)資金支付醫療費用，不能使用社會(huì )統籌醫療基金支付。

上述人員首次投保時(shí)，按當月的繳費基數和繳費比例補繳自1998年7月至投保前一個(gè)月的基本醫療保險費后，其1998年6月以前符合國家規定的連續工齡、工作年限及繳納基本養老保險費的年限視同基本醫療保險年限。

第六十六條　用人單位與參保人員之間，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店與參保人員之間發(fā)生有關(guān)基本醫療保險爭議時(shí)，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請相關(guān)部門(mén)處理。

第六十七條　本規定所稱(chēng)工資總額按國家統計局的有關(guān)規定執行。

第六十八條　離休人員、老紅軍的醫療保障按本市有關(guān)規定執行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療保障辦法另行制定。

非本市城鎮戶(hù)籍的從業(yè)人員的基本醫療保險辦法另行制定。

第六十九條　本規定自2004年1月1日起施行。廈門(mén)市人民政府1999年7月1日頒布的《廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時(shí)廢止。

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本文關(guān)鍵詞： 修改, 廈門(mén)市, 城鎮, 職工, 基本, 醫療保險, 規定, 決定, 廈門(mén)市人民政府令, 第163號