汕府辦〔2018〕21號《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫療保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知》

汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫療保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知





汕府辦〔2018〕21號

各區縣人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構：

為進(jìn)一步完善我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，保障參保人合法權益，根據國家、省有關(guān)文件和《汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定》（汕頭市人民政府令第94號）精神，經(jīng)市人民政府同意，現就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、參保和繳費

（一）繳費標準。用人單位參加綜合醫療保險的，按在職職工月工資總額的6%逐月繳納在職職工的基本醫療保險費，在職職工個(gè)人按本人月工資的2%繳費；用人單位參加住院醫療保險的，按在職職工月工資總額的5%逐月繳納在職職工的基本醫療保險費，職工個(gè)人不繳費。

本市無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（下稱(chēng)靈活就業(yè)人員），已在本市參加職工養老保險或已領(lǐng)取職工養老保險待遇的，可以按上款規定的比例繳費參加基本醫療保險，繳費基數原則上根據個(gè)人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，但不得低于本市職工醫保最低繳費基數，所需費用由個(gè)人承擔。

（二）繳費年限。參保職工及靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡，其職工醫保的累計繳費年限滿(mǎn)20年且在本市實(shí)際繳費滿(mǎn)10年的，退休后用人單位及個(gè)人均不再繳納基本醫療保險費。

參保職工和靈活就業(yè)人員到達法定退休年齡但不足上述規定繳費年限的，由用人單位或靈活就業(yè)人員選擇一次性預繳費或逐月繳費，參加綜合醫療保險的按6%的比例、參加住院醫療保險的按5%的比例繳費至規定年限。繳費基數如下:

1.一次性預繳費的，按照本市上年度在崗職工月平均工資、年遞增率5%為基數。

2.逐月繳費的，用人單位按本單位在職職工月平均繳費工資為基數，靈活就業(yè)人員原則上根據個(gè)人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，繳費基數不得低于本市職工醫保最低繳費基數。

（三）用人單位應到相應征收機構辦理參保及繳費登記手續，按規定申報繳納基本醫療保險費。靈活就業(yè)人員由本人向地稅部門(mén)申報參保手續，按規定繳納基本醫療保險費。

二、調整部分基本醫療保險待遇

（一）職工醫保參保人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人）可享受的基本醫療保險待遇調整為：

1.享受綜合醫療保險的參保人可按規定使用個(gè)人醫療賬戶(hù)支付就醫、購藥費用；

2.參保人住院就醫發(fā)生的屬于基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付；

3.按規定享受普通門(mén)診統籌、門(mén)診特定病種、家庭病床等統籌待遇；

4.按規定享受大病保險待遇。

（二）實(shí)際繳費時(shí)間達到繳費年限的退休參保人，繼續享受職工基本醫療保險待遇。其中，在本市實(shí)際繳納綜合醫療保險滿(mǎn)10年的，享受綜合醫療保險待遇，其他退休人員享受住院險保險待遇。

享受綜合醫療保險待遇退休人員的個(gè)人醫療賬戶(hù)，單位退休人員按其停止繳費前所在單位的職工月平均繳費工資為基數固化并按規定的比例劃入，靈活就業(yè)人員（含選擇一次性預繳的靈活就業(yè)人員）按其在本市參保（含預繳）期間的平均繳費工資為基數固化并按規定的比例劃入。

本辦法實(shí)施前已辦妥一次性預繳費的退休人員，按本辦法實(shí)施時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數固化并按規定的比例劃入。其他辦理一次性預繳費的退休人員（不含靈活就業(yè)人員）按辦理時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數固化并按規定的比例劃入。

（三）起付標準。參保人在本統籌區協(xié)議醫療機構（含常住異地或異地定居人員在居住地選定醫療機構，下同）住院的起付標準按醫院級別確定：一級200元、二級400元、三級1000元。參保人在非本統籌區協(xié)議醫療機構住院的起付標準為1000元。

參保人住院起付標準以下的基本醫療費用，由參保人自付。參保人一個(gè)年度內因惡性腫瘤、精神病、血友病或再生障礙性貧血在本統籌區協(xié)議醫療機構多次住院就醫的，只需支付首次住院時(shí)起付標準以下的費用。

（四）異地就醫人員統籌基金支付比例。

1.參保人辦理轉診手續在就醫地協(xié)議醫療機構住院就醫的，按市政府第94號令第四十五條第三款規定的比例支付（在職職工72%、退休人員76%）；

2.參保人未辦理轉診手續在本統籌區以外的就醫地協(xié)議醫療機構住院就醫或因急診（癥）搶救需要在本統籌區以外非當地協(xié)議醫療機構住院就醫的支付比例為60%；

（五）參保人在門(mén)（急）診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的基本醫療費用，不設起付標準，按市政府第94號令第四十五條第二款和本通知規定的住院醫療費用支付比例支付。

參保人非因急診（癥）搶救需要在非協(xié)議醫療機構住院就醫的，醫療保險基金不予支付。

（六）結算年度及年度最高支付限額。職工醫保結算年度為每年1月1日至12月31日，一個(gè)結算年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人門(mén)診特定病種、家庭病床及住院待遇等的年度累計最高支付限額根據其當前實(shí)際連續參保繳費的時(shí)間確定：

1.連續參保繳費時(shí)間在12個(gè)月以下的，年度累計最高支付限額為10萬(wàn)元；

2.連續參保繳費時(shí)間在12個(gè)月以上的，年度累計最高支付限額為40萬(wàn)元。

連續參保繳費時(shí)間是指從參保繳費當月至其醫療費用發(fā)生當月的實(shí)際參保繳費時(shí)間（不含補交費時(shí)間），其中參保人中斷繳費不超過(guò)3個(gè)月視為連續參保，中斷繳費超3個(gè)月以上，視為新參保。參保人住院時(shí)間跨年度的，其基本醫療保險待遇按年度分段計算，按一次住院計算起付標準。

（七）參保人享受醫療保險待遇的時(shí)間

用人單位和職工按時(shí)足額繳納職工基本醫療保險費的，職工從繳費的次月1日起享受待遇。參加綜合醫療保險的靈活就業(yè)人員從繳費的次月起享受個(gè)人醫療賬戶(hù)待遇，從連續繳費的第7個(gè)月起享受住院、門(mén)診特定病種、家庭病床等醫保待遇。參加住院醫療保險的靈活就業(yè)人員從連續繳費的第7個(gè)月起享受住院、門(mén)診特定病種、家庭病床等醫保待遇。

三、補繳醫療保險費及待遇支付規定

（一）符合以下情形的，按以下規定補繳基本醫療保險費。

1.用人單位未依照《社會(huì )保險法》規定為職工參加醫療保險或未按時(shí)為職工繳納基本醫療保險費的，按職工應繳費當月的工資及繳費比例補繳基本醫療保險費及滯納金；

2.用人單位未按職工應繳費當月的工資足額申報繳納基本醫療保險費的，按差額部分及應繳費當月的繳費比例補繳基本醫療保險費及滯納金；

3.靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費不超過(guò)3個(gè)月的，參照第1項的規定補繳。

（二）補繳基本醫療保險費的，按以下規定支付待遇：

1.補繳費用中應劃入個(gè)人醫療賬戶(hù)的部分，在補繳費用到賬后的次月一次性劃撥。

2.參保人中斷繳費（含因本地或異地醫療保險關(guān)系轉移接續中斷參?；蚯焚M）時(shí)間在3個(gè)月以下并在中斷繳費首月起3個(gè)月內辦理補繳的，補繳期間發(fā)生的醫療費用按規定予以支付；未在規定期限內辦理補繳或中斷繳費時(shí)間在3個(gè)月以上的，補繳期間發(fā)生的醫療費用不予支付。

3.補繳的具體月數不計入最高支付限額的連續繳費月份，但納入實(shí)際繳費年限累計計算。

四、其他規定

（一）參保人基本醫療保險關(guān)系轉移接續按國家及省相關(guān)規定執行，實(shí)際繳費時(shí)間累計計算。

參保人在其他統籌區停止參保的3個(gè)月內在本市參加職工醫保并轉移職工醫保關(guān)系的，視同連續繳費。

參保人參加城鄉居民醫保繳費時(shí)間不能累計為職工醫保繳費時(shí)間。

（二）參保人住院就醫發(fā)生的基本醫療費用由參保人墊付的，應當于出院之日起12個(gè)月內到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續，逾期不予受理。

（三）職工醫保參保人普通門(mén)診統籌、門(mén)診特定病種、家庭病床、大病保險管理辦法另行制定。

（四）參保人異地就醫轉診、備案及現金報銷(xiāo)等具體手續辦理程序及管理辦法由市社會(huì )保險基金管理局另行規定。

（五）除特別說(shuō)明外，本通知所稱(chēng)的“以上”不包括本數、“以下”包括本數。

（六）本市職工醫保原規定與本通知不一致的，按本通知執行。

（七）本通知由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。

（八）本通知自2018年7月1日起施行，有效期至2023年6月30日止。有效期屆滿(mǎn)，經(jīng)評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。






 

汕頭市人民政府辦公室

2018年3月30日

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