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甘肅省醫療保障局關(guān)于做好2020年全省醫療保障基金監管工作的通知
甘醫保函〔2020〕63號
各市州醫療保障局、甘肅礦區人力資源和社會(huì )保障局：
為深入貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院決策部署、十九屆中央紀委四次全會(huì )精神和省委省政府關(guān)于加強醫?；鸨O管的部署要求，根據《國家醫療保障局關(guān)于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2020〕1號）的總體安排，結合我省實(shí)際，現就做好2020年全省醫?；鸨O管工作通知如下：
一、加強基金監管，實(shí)現監督檢查全覆蓋
建立全覆蓋式醫?；鸨O督檢查制度，組織開(kāi)展兩輪醫?；鸨O督檢查。第一輪現場(chǎng)檢查全覆蓋以市州統籌地區醫保行政部門(mén)為責任主體，實(shí)現對轄區內全部定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展一次預先告知的現場(chǎng)檢查全覆蓋。第二輪隨機抽查以省級醫保部門(mén)為主，通過(guò)飛行檢查、明察暗訪(fǎng)、借助第三方力量等方式，開(kāi)展對定點(diǎn)醫藥機構的抽查復查。
二、開(kāi)展專(zhuān)項治理，積極推動(dòng)落實(shí)
各級醫保部門(mén)要根據2020年醫?；饘?zhuān)項治理工作方案，切實(shí)加大各類(lèi)欺詐騙保案件的查處力度。同時(shí)，適應當前疫情防控新形勢，在新冠肺炎疫情尚未全面解除之前，調整基金監管新思路，實(shí)現監管方式由實(shí)地檢查向提取數據、制定問(wèn)題清單、分析問(wèn)題原因、確定核查重點(diǎn)轉變；監管重點(diǎn)由存在爭議較多的過(guò)度診療行為向違規明確的收費問(wèn)題轉變；監管程序由事后審核向依托經(jīng)辦機構全面加強費用初審轉變。
（一）分類(lèi)推進(jìn)專(zhuān)項治理。2020年以醫保經(jīng)辦機構（含承擔城鄉居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構）和定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩類(lèi)機構”）為重點(diǎn)，嚴肅查處兩類(lèi)機構醫保違法違規行為，規范兩類(lèi)機構的內部管理、經(jīng)辦流程和診療服務(wù)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，震懾欺詐騙保違法違規行為，促進(jìn)社會(huì )誠信，構筑全面打擊欺詐騙保行為的有效防線(xiàn)，確保全省醫?；鸢踩?。
（二）加大案件查辦力度。各地要及時(shí)查辦各級轉辦和受理案件線(xiàn)索，做到件件查實(shí)有回音，實(shí)現100%辦結，做到程序規范，裁量適當，處罰合理。嚴格落實(shí)《國家醫療保障局關(guān)于醫療保障基金監管飛行檢查規程》（醫保辦發(fā)〔2019〕21號）和《國家醫保局辦公室關(guān)于規范飛行檢查后續處理工作的通知》（醫保辦發(fā)〔2019〕50號）相關(guān)要求，國家、省級醫保局飛檢結束后，迅速組織開(kāi)展后續調查、核實(shí)、處理、曝光、報告等工作。尤其要加大問(wèn)題曝光力度，依托各級醫保部門(mén)官網(wǎng)和微信公眾號等平臺，及時(shí)公開(kāi)公示重點(diǎn)案件信息，形成有效震懾。
三、健全各項制度，規范執法行為
（一）嚴格落實(shí)基金監管執法制度。堅持依法行政、依法監管，嚴格行政執法公示制度。各級醫保部門(mén)要及時(shí)在網(wǎng)站及相關(guān)平臺向社會(huì )公開(kāi)基金監管行政執法基本信息、結果辦理信息；落實(shí)基金監管執法全過(guò)程記錄制度。各地在飛行檢查、實(shí)地核查、案件查辦工作中，要通過(guò)文字、音像等形式全程記錄并整理歸檔；落實(shí)基金監管重大執法決定法制審核制度。各市州要完善工作流程，確保執法規范，作出重大執法決定前，要嚴格進(jìn)行法制審核，并報省醫保局備案。2020年底前，基本實(shí)現及時(shí)準確公示執法信息、執法全過(guò)程留痕和可追溯管理、重大執法決定法制審核全覆蓋。
（二）推進(jìn)“雙隨機、一公開(kāi)”檢查制度。建立健全隨機抽取被檢查對象、隨機抽取檢查人員和檢查結果公開(kāi)的工作機制，確保監督檢查公開(kāi)、公平、公正。各市（州）、縣（市、區）要建立基金監管執法人員名錄庫、監管對象名錄庫（建立定點(diǎn)醫療機構信息庫、定點(diǎn)零售藥店信息庫、經(jīng)辦機構信息庫）、協(xié)助執法人員名錄庫（可包含醫學(xué)、審計、信息技術(shù)、醫保、新聞媒體等專(zhuān)業(yè)人員），充實(shí)監管力量，健全動(dòng)態(tài)調整機制。
（三）完善工作制度，推動(dòng)工作落實(shí)。完善重大工作督辦制度，落實(shí)首問(wèn)責任制、限時(shí)辦結制、季通報制度、定期分析研判工作形勢制度，適時(shí)調整工作重心和方向。各級監管部門(mén)與經(jīng)辦部門(mén)要建立信息共享機制，及時(shí)向同級監管部門(mén)推送相關(guān)醫保監管數據，實(shí)現數據互認、信息共享、成果互用，增強基金監管工作的合力。
（四）建立工作臺賬，分析工作形勢 。建立打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理相關(guān)資料臺賬和案件臺賬，規范案件檔案臺帳管理，根據臺賬內容，整理、統計、歸類(lèi)問(wèn)題性質(zhì)，分析形成原因，明確工作方向，推進(jìn)重點(diǎn)工作落實(shí)。
四、加快試點(diǎn)推廣，總結創(chuàng )新經(jīng)驗
（一）加強試點(diǎn)工作指導。張掖市國家基金監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)和天水、武威省級監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)市要積極探索，勇于創(chuàng )新，建立引入第三方力量參與基金監管工作和按績(jì)效付費工作機制，總結并適時(shí)推廣試點(diǎn)工作經(jīng)驗，制定完善第三方監管辦法和績(jì)效評估辦法，在國家醫保局6-7月中期評估前，完成省級自評。
（二）引入第三方力量進(jìn)行監管。各市州要普遍建立引入第三方監管力量參與基金監管的工作機制，推進(jìn)政府購買(mǎi)服務(wù)的制度化、規范化、常態(tài)化。省醫保局將于下半年借助第三方監管力量，對2020年定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行核查，全面提高監管成效。
（三）建立醫?；鹬攸c(diǎn)工作動(dòng)態(tài)監測機制。對各地醫?；鹬攸c(diǎn)數據指標進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測，各市州要根據省醫保局推送的信息和通報重點(diǎn)指標，深入摸排轄區內醫?；饠祿惓５亩c(diǎn)醫藥機構，有針對性、指向性予以查處，確保重點(diǎn)數據按時(shí)跟進(jìn)、異常數據及時(shí)預警，摸排問(wèn)題精準，解決問(wèn)題徹底。
五、深入抓好宣傳，引導社會(huì )監督
一是啟動(dòng)宣傳月活動(dòng)。按照國家醫保局統一部署2020年集中宣傳月宣傳主題，4月份以視頻會(huì )、現場(chǎng)互動(dòng)、召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )等適宜形式啟動(dòng)“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，推動(dòng)打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、規范化。二是建立社會(huì )監督員制度。制定社會(huì )監督員管理辦法，啟動(dòng)社會(huì )監督員工作，充分發(fā)揮社會(huì )監督員在監督活動(dòng)中信息員、監督員、宣傳員的作用。引導公眾正確認知和主動(dòng)參與醫?；鸨O管工作，提高社會(huì )各界參與度。強化定點(diǎn)醫藥機構和參保人員守法意識，自覺(jué)維護醫?；鸢踩?。三是建立健全舉報獎勵制度。各市州要完善相關(guān)工作制度，簡(jiǎn)化獎勵程序，對符合條件的舉報人員實(shí)行“快獎”“重獎”，強化舉報獎勵激勵作用，引導動(dòng)員社會(huì )各界人士積極參與。
六、提升工作能力，強化責任落實(shí)。
（一）抓好業(yè)務(wù)培訓。結合國家醫保局即將出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》，組織全省系統重點(diǎn)培訓基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等，以案促法，以案教學(xué)，快速提升監管隊伍業(yè)務(wù)能力。
（二）加強崗位礪煉。立足本職，干中學(xué)、干中練，通過(guò)日常工作帶、專(zhuān)項行動(dòng)促、重點(diǎn)督導礪，力爭今年在飛檢中培養一批懂信息、會(huì )執法、能辦案的基層監管人員，使每個(gè)市州均有2名以上能夠勝任本職工作的骨干力量。
（三）強化責任落實(shí)。各級醫保部門(mén)要全面落實(shí)基金監管行政執法責任制和問(wèn)責制，層層傳導壓實(shí)責任，要充分發(fā)揮縣級醫保部門(mén)基金監管作用，落實(shí)基層監管責任，切實(shí)保障基金安全。在執法中廉潔自律、公平公正，對未履行、履行不當或違規履行監管職責的，嚴肅追責問(wèn)責。
甘肅省醫療保障局
2020年3月23日
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