甘醫保發(fā)〔2019〕46號《甘肅省醫療保障局甘肅省財政廳國家稅務(wù)總局甘肅省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)〈甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》

《甘肅省醫療保障局甘肅省財政廳國家稅務(wù)總局甘肅省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)〈甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》









甘醫保發(fā)〔2019〕46號

各市州醫療保障局、財政局、稅務(wù)局：

為進(jìn)一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，省醫療保障局會(huì )同省財政廳、國家稅務(wù)總局甘肅省稅務(wù)局制定了《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)》，現予以印發(fā)，請貫徹—執行。






 

甘肅省醫療保障局

甘肅省財政廳

國家稅務(wù)總局甘肅省稅務(wù)局

2019年5月13日



 

甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)

為全面貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院統一城鄉居民基本醫療保險制度的重大決策和省委省政府的安排部署，進(jìn)一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，增強基金共濟支撐能力，建立健全更加公平更可持續的醫療保障體系，更好地保障城鄉居民基本醫療需求，根據我省醫療保障工作和醫?；疬\行的實(shí)際，決定從今年7月開(kāi)始實(shí)施城鄉居民基本醫療保險市級統籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市級統籌），現提出如下意見(jiàn)。


一、重大意義

實(shí)現城鄉居民基本醫療保險市級統籌是建立健全中國特色醫療保障制度的重要舉措，有利于完善制度體系建設，增強城鄉居民基本醫療保險制度的公平性；有利于提高基金共濟和抗風(fēng)險能力，促進(jìn)城鄉居民基本醫療保險制度可持續發(fā)展；有利于優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)能力，整體提升醫保管理服務(wù)水平。各市州要充分認識實(shí)行市級統籌的重大意義，把思想和行動(dòng)統一到省委省政府的安排部署上來(lái)，切實(shí)完善市級統籌下的城鄉居民基本醫療保險制度，持續推進(jìn)全民醫療保障體系高效運行，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

二、原則要求

市級統籌是指以市州行政區為統籌單位，建立覆蓋范圍統一、籌資政策統一、保障待遇統一、醫保目錄統一、定點(diǎn)管理統一、基金管理統一的城鄉居民基本醫療保險制度。各市州在推進(jìn)市級統籌工作中，嚴格遵循市級統籌的內在要求。堅持以收定支、收支平衡的基本原則。各市州要充分認識收支平衡是所有醫療保障工作的基礎，落實(shí)市州收支平衡的主體責任，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，精心制定符合當地實(shí)際的市級統籌實(shí)施方案。堅持統一政策、規范管理的基本要求。通過(guò)提高統籌層次，統一市域內城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平等政策，規范經(jīng)辦規程、定點(diǎn)醫藥機構和基金管理等制度。堅持公平普惠、綜合保障的政策設計。聚焦基本醫保要求，完善責任分擔機制，建立公平普惠的基本醫療保險制度，健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助邊界清晰的醫療保障體系，充分發(fā)揮不同醫療保障制度的功能作用，綜合保障城鄉居民就醫需求。堅持預算管理、責任明確的管理機制。強化基金預算管理，嚴格執行收支預算，按照權利與義務(wù)、激勵與約束、事權與財權相結合的要求，明確市縣兩級擴面征繳、醫療待遇支付、基金監管等責任，建立市縣兩級收支責任分擔機制和績(jì)效考核機制。

三、基本內容

（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民基本醫療保險。完善適合城鄉居民特點(diǎn)的參保
辦法，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。落實(shí)基本醫療保險轉移接續制度，確保城鄉居民按規定參保，及時(shí)享受醫保待遇。

（二）統一籌資政策。堅持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。省醫保局、財政廳根據國家規定每年發(fā)布最低籌資標準，各市州在此基礎上可適當提高個(gè)人繳費和財政補助標準。

（三）統一保障待遇。城鄉居民基本醫療保險參保人員看病就醫發(fā)生的政策范圍內醫療費用，基本醫療保險基金按規定給予支付，參保人員享受同等基本醫療保險待遇。1.普通門(mén)診保障。各市州根據基金承受能力確定年度最高支付限額、支付比例等政策，不設門(mén)診日診療報銷(xiāo)封頂額度。2.慢特病門(mén)診保障。各市州結合市級統籌，根據基金承受能力，規范完善門(mén)診慢特病醫療保障管理辦法，統一病種范圍、認定標準、報銷(xiāo)比例、支付限額、辦理程序等政策，繼續執行慢特病門(mén)診補助委托縣級醫院組織專(zhuān)家認定辦法。實(shí)行按病種付費，原則上支付比例控制在70%左右。3.住院醫療費用保障。各市州根據基金承受能力和醫療機構級別（一、二、三級），合理確定政策范圍內住院醫療費用起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上部分由個(gè)人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由基本醫療保險基金和參保人員按比例支付。

（四）統一醫保目錄。全省城鄉居民基本醫療保險使用統一的《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》和《甘肅省醫療服務(wù)設施目錄》。其中，使用“甲類(lèi)目錄”所發(fā)生的費用，按城鄉居民基本醫療保險的規定支付；使用“乙類(lèi)目錄”所發(fā)生的費用，先由個(gè)人自付一定比例，再按城鄉居民基本醫療保險的規定支付，個(gè)人自付的具體比例，由各市州確定，原則上控制在10%-20%。超出規定范圍和支付標準的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。使用三個(gè)目錄中“甲類(lèi)目錄”發(fā)生的費用和“乙類(lèi)目錄”發(fā)生的由個(gè)人首先自付一定比例后的費用，以及部分藥品、醫用材料、診療項目、醫療服務(wù)設施（床位費）符合相關(guān)規定支付標準的費用即為政策范圍內醫療費用。

（五）統一定點(diǎn)管理。各市州統一確定城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，建立完善統一的醫療保險定點(diǎn)醫藥機構管理辦法。

1.強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。各市州醫保部門(mén)要重新清理確定轄區內定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店并統一簽訂服務(wù)協(xié)議，縣區醫保部門(mén)按服務(wù)協(xié)議內容負責本縣區區域內定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店醫療保障日常管理服務(wù)工作。建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制，年度考核結算工作由市州醫保部門(mén)組織縣區醫保部門(mén)統一進(jìn)行。

2.各市州定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店面向本市域全體參保人員服務(wù)。參保人員看病就醫實(shí)行首診、轉診制度，參保人員因病就醫應首先到所在地基層醫療機構就診，因病情需要，可按規定轉診就醫，各市州應建立相應的轉診就醫管理辦法。

3.各市州要全面實(shí)現參保人員醫療費用即時(shí)結算，建立統一的醫療費用結算辦法和結算標準。參保人員在本市州范圍內定點(diǎn)醫療機構就醫后與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行即時(shí)結算，只需結清按照基本醫療保險政策規定應由個(gè)人負擔的費用，醫?；鹬Ц顿M用由醫保部門(mén)與定點(diǎn)醫療機構按月結算，年終考核。各市州應建立相應的結算及支付辦法。

4.全面實(shí)行基本醫療保險付費總額控制，穩步推進(jìn)醫?；鸢磫尾》N、按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等付費方式改革，引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長(cháng)。其中，住院醫療費用按單病種結算的，由醫療保險統籌基金和參保人員個(gè)人共同承擔，參保人員按基本醫療保險相關(guān)政策支付個(gè)人自負部分；應由統籌基金支出部分，醫保部門(mén)與定點(diǎn)醫療機構按協(xié)商確定的相應病種付費標準支付。

5.建立周轉金制度。醫保部門(mén)依據服務(wù)協(xié)議，建立定點(diǎn)醫療機構周轉金制度。即：以上年度月平均發(fā)生的住院醫療費中統籌基金支付額為標準，每年初給定點(diǎn)醫療機構借支2個(gè)月的周轉金，簽訂借款協(xié)議，年底統一清算。

（六）統一基金管理。統籌地區內實(shí)行基金收支統一管理，基金全部納入市州級財政專(zhuān)戶(hù)。

1.實(shí)行基金統收統支，加強基金的統一調度和使用。各市州建立健全統一的基金收支預算管理制度，明確市州、縣區間的基金收支管理規程，業(yè)務(wù)流程?？h區不再保留本級醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，是否設定基本支出戶(hù)，由各市州根據實(shí)際確定。加快完成市級統籌前的欠費清繳工作，并將結余的基金全額上解市級醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。

2.完善基金預決算管理，強化預算執行。各市州統一編制城鄉居民基本醫療保險基金預算，強化預算基礎管理，進(jìn)一步提升基礎數據質(zhì)量，提高預算編報水平和時(shí)效性，原則上不得編制赤字預算，通過(guò)預算明確各級政府的責任，增強預算的嚴肅性和剛性約束力。城鄉居民基本醫療保險費征收機構、財政部門(mén)、醫療保障部門(mén)要嚴格按批準的基金預算和規定程序執行，未經(jīng)批準不得隨意調整。強化基金決算管理，確保數字真實(shí)、內容完整。建立績(jì)效考評機制，加強對預算執行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結余逐步達到可支付4-6個(gè)月的合理水平。

3.建立分擔機制，明確收支缺口責任?；饘?shí)行統收統支后，市州政府承擔參保人員醫療待遇按時(shí)足額支付和收支平衡的主體責任?；鹗罩纬傻娜笨?，按照事權財權和激勵約束原則，依據基金預算，分析基金缺口成因，綜合考慮市域內各縣區經(jīng)濟發(fā)展狀況、人口結構、發(fā)病率，合理劃分市州、縣區兩級政府的工作責任，建立基金缺口分擔機制。

4.建立工作目標考核機制，強化縣區責任。建立城鄉居民基本醫療保險基金工作目標激勵約束機制，制定市級統籌工作考核獎懲辦法，將參保擴面、基金征繳、政策執行、費用控制、基金安全等指標納入目標責任制考核范圍，落實(shí)基金終端支付監管責任。

四、工作職責

實(shí)行市級統籌后，醫保、財政、審計、稅務(wù)等部門(mén)要積極協(xié)調配合，共同做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作。

（一）醫保部門(mén)的主要職責。

1.市州醫保部門(mén)負責建立和完善統一的基本醫療保險政策、籌資標準、待遇水平和統籌基金支付范圍；統一確定轄區內基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，簽訂服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行考核管理；會(huì )同同級財政部門(mén)編制審核本市州基本醫療保險基金年度預算；對基本醫療保險基金使用情況進(jìn)行監督檢查；對基本醫療保險工作責任目標進(jìn)行考核；建立統一規范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，合理確定市州、縣區經(jīng)辦機構的崗位職責；負責本市州醫保擴面、待遇支付工作，檢查縣區基本醫療保險繳費標準執行、基金征繳情況，按政策規定支付待遇情況；制定統一的醫療費用結算辦法和結算標準；管理本市州基本醫療保險基金，負責編制本市州基本醫療保險基金年度預算，按期編制統計報表、會(huì )計報表和年度決算報表；建立健全內部管理制度，接受有關(guān)部門(mén)的監督；負責市級醫療保障平臺維護工作。

2.縣區醫保部門(mén)負責本縣區城鄉居民基本醫療保險擴面、參保登記、繳費標準執行、待遇支付工作；負責轄區內定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店醫療保險醫療費用審核結算的日常管理服務(wù)工作；受理審核結算本縣區城鄉居民醫保參保人員異地就醫醫療費用；負責編制本縣區統計報表、會(huì )計報表和年度決算報表；負責本縣區醫療保障平臺維護工作。

（二）財政部門(mén)的主要職責。負責管理納入財政專(zhuān)戶(hù)的基本醫療保險基金；會(huì )同同級醫保部門(mén)審核本市州基本醫療保險年度預算；復核同級醫保部門(mén)
使用基本醫療保險基金申請并及時(shí)撥付；對醫療保險基金收支管理情況進(jìn)行監督檢查。

（三）稅務(wù)部門(mén)的主要職責。承擔轄區內城鄉居民基本醫療保險費征繳主體責任，負責征繳轄區內城鄉居民基本醫療保險費；按規定及時(shí)將征繳的城鄉居民基本醫療保險費納入市州級財政專(zhuān)戶(hù)。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各級要切實(shí)加強組織領(lǐng)導，分管領(lǐng)導要親自督戰、親手抓，制定實(shí)施方案，明確任務(wù)要求，細化進(jìn)度安排，確保市級統籌工作穩步推進(jìn)，按時(shí)完成。

（二）精細制定方案。各市州要周密部署、細致安排，立足規范完善制度體系，逐條調研摸底、逐項精確測算，制定符合當前基金收支平衡管理要求的實(shí)施方案，切實(shí)提高市級統籌工作效率。

（三）明確時(shí)限要求。各市州在2019年5月底前制定實(shí)施方案并報送省醫保局備案，省醫保局6月上旬批復后，7月1日前正式啟動(dòng)市級統籌，確保市級統籌工作平穩有序推進(jìn)。

（四）嚴格落實(shí)審計。落實(shí)審計的有關(guān)規定，市級統籌前主動(dòng)聯(lián)系審計部門(mén)進(jìn)行審計，其中，城鄉居民基本醫療保險制度整合期間，城鎮居民基本醫療保險和新農合基金未經(jīng)過(guò)審計行政部門(mén)審計的，要按規定進(jìn)行延伸審計。對市級統籌前基金累計結余出現缺口的縣區，要明確責任主體，明確補充資金來(lái)源，明確資金補充時(shí)限。同時(shí)，要認真查找超支原因，通過(guò)完善政策制度、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長(cháng)。

（五）完善配套政策。各市州要以市級統籌為契機，主動(dòng)對標對表，進(jìn)一步完善城鄉居民基本醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程、就醫管理、基金管理、定點(diǎn)管理、基金監管等配套管理辦法，建立更加高效、更加便捷的醫保服務(wù)體系。

（六）加強宣傳引導。要在加強風(fēng)險評估的基礎上，同步對宣傳和輿論引導工作作出部署安排，加強針對性宣傳，為市級統籌的平穩實(shí)施營(yíng)造良好輿論氛圍。各級醫療保障機構要建立應急領(lǐng)導小組，妥善處理市級統籌實(shí)施過(guò)程中出現的各種新矛盾和新問(wèn)題。






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