《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》江西省人民政府令第256號（2022年版全文）

江西省醫療保障基金使用監督管理辦法






(2022年7月13日江西省人民政府令第256號發(fā)布 自2022年10月1日起施行）




 

目錄

第一章  總則

第二章  使用管理

第三章  監督檢查

第四章  法律責任

第五章  附  則


 

第一章  總  則

第一條  為了加強醫療保障基金使用監督管理，促進(jìn)基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、國務(wù)院《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關(guān)法律法規，結合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本省行政區域內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

第三條  醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。

第四條  醫療保障基金使用監督管理實(shí)行政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律與個(gè)人守信相結合。

第五條  縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領(lǐng)導，建立由醫療保障、衛生健康等部門(mén)參加的醫療保障基金使用監督管理協(xié)調機制，協(xié)調解決工作中的重大事項和問(wèn)題，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，將醫療保障基金使用監督管理工作經(jīng)費列入財政預算，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。

第六條  縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)負責本行政區域內的醫療保障基金使用監督管理工作，規范醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，監督管理納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

縣級以上人民政府財政部門(mén)負責規范醫療保障基金預決算、財政專(zhuān)戶(hù)核算，依法查處違反醫療保障基金財務(wù)會(huì )計制度的行為，對騙取醫療保障基金行為舉報獎勵資金予以安排并監督管理。

縣級以上人民政府衛生健康主管部門(mén)負責加強對醫療機構和醫療服務(wù)的行業(yè)監督管理，督促醫療機構規范診療服務(wù)行為。

縣級以上人民政府公安機關(guān)負責依法受理醫療保障主管部門(mén)移送的騙取醫療保障基金案件和案件線(xiàn)索，依法查處和打擊各類(lèi)騙取醫療保障基金的犯罪行為。

縣級以上人民政府發(fā)展改革、審計、市場(chǎng)監督管理、中醫藥管理等有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內負責醫療保障基金使用監督管理有關(guān)工作。

第七條  鼓勵和支持新聞媒體開(kāi)展醫療保障法律法規和醫療保障知識的公益宣傳，對醫療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監督，加大對騙取醫療保障基金典型案例的新聞報道力度，宣傳報道應當真實(shí)、公正。

第八條  縣級以上人民政府及其醫療保障主管部門(mén)應當暢通社會(huì )監督渠道，鼓勵和支持社會(huì )各方參與對醫療保障基金使用的監督。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當建立健全醫療保障基金使用社會(huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔任社會(huì )監督員。

任何組織和個(gè)人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進(jìn)行舉報、投訴。接到舉報、投訴的有關(guān)部門(mén)，應當及時(shí)予以處理，不屬于本部門(mén)職責范圍的事項，應當及時(shí)轉交有權部門(mén)處理。

縣級以上人民政府醫療保障、財政部門(mén)應當建立健全舉報獎勵制度，對查證屬實(shí)的，應當按照國家規定給予舉報人獎勵，并對舉報人身份等相關(guān)信息予以保密。

第九條  醫藥衛生行業(yè)協(xié)會(huì )應當加強行業(yè)自律，推進(jìn)行業(yè)誠信建設，引導和促進(jìn)醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統稱(chēng)醫藥機構）以及個(gè)人依法、合理使用醫療保障基金。


 

第二章  使用管理

第十條  醫療保障基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第十一條  醫療保障基金支付的醫藥服務(wù)費用應當符合國家和省規定的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施的目錄和支付標準。醫療救助基金應當按照國家和省規定，用于幫助符合醫療救助條件的人員獲得基本醫療服務(wù)和減輕其醫療費用負擔。

省人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本省醫療保障基金支付的具體項目和標準，報國務(wù)院醫療保障主管部門(mén)備案。

第十二條  職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)按照國家和省規定，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用，以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。

第十三條  下列醫療費用不予納入醫療保障基金支付的范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）按照國家規定其他不得納入醫療保障基金支付范圍的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

國家臨時(shí)調整醫療保障基金支付范圍的，按照國家臨時(shí)調整的支付范圍執行。

第十四條  醫療保障經(jīng)辦機構按照國家和省規定，承擔醫療保障基金使用的經(jīng)辦服務(wù)工作，提供標準化、規范化的醫療保障經(jīng)辦服務(wù)。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當推進(jìn)醫療保障服務(wù)下沉，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋；推進(jìn)便民服務(wù)，按照國家和省規定逐步實(shí)現醫療保障服務(wù)事項省內通辦、跨省通辦。

第十五條  醫療保障經(jīng)辦機構應當加強內部控制管理，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，完善醫療保障基金預決算、待遇審核、費用支付、財務(wù)管理等環(huán)節的操作規程，并向社會(huì )公開(kāi)辦理程序、辦理時(shí)限等信息。

醫療保障經(jīng)辦機構應當定期向社會(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會(huì )監督。

第十六條  醫療保障經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制，簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議，規范醫藥服務(wù)行為，并按照醫療保障服務(wù)協(xié)議約定，及時(shí)向定點(diǎn)醫藥機構撥付醫療保障基金。

符合國家規定條件的互聯(lián)網(wǎng)醫院，可以依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充服務(wù)協(xié)議。

醫療保障經(jīng)辦機構應當于醫療保障服務(wù)協(xié)議簽訂后一個(gè)月內通過(guò)官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會(huì )公布簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構名單。

第十七條  醫療保障經(jīng)辦機構依據法律法規和有關(guān)規定，對定點(diǎn)醫藥機構履行醫療保障服務(wù)協(xié)議進(jìn)行費用審核、稽查審核、績(jì)效考核等。

醫療保障經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫藥機構違反醫療保障服務(wù)協(xié)議的，應當督促定點(diǎn)醫藥機構履行服務(wù)協(xié)議，并可以按照醫療保障服務(wù)協(xié)議采取下列措施：

（一）約談醫藥機構法定代表人、主要負責人或者實(shí)際控制人；

（二）暫?；蛘卟挥钃芨夺t療保障基金費用；

（三）追回已支付的違規醫療保障基金費用；

（四）中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；

（五）要求定點(diǎn)醫藥機構支付違約金；

（六）中止或者解除醫療保障服務(wù)協(xié)議。

對涉嫌騙取醫療保障基金等違法違規行為的，應當同時(shí)報告同級醫療保障主管部門(mén)。

醫療保障經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障主管部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十八條  定點(diǎn)醫藥機構應當遵守醫療保障服務(wù)協(xié)議、執行醫療保障支付政策、國家和省醫療保障主管部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策，確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。

公立醫療機構應當按照國家和省相關(guān)規定執行集中采購政策，通過(guò)省級醫藥集中采購平臺采購藥品和醫用耗材并規范使用。

定點(diǎn)醫藥機構應當按照國家規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據，向醫療保障主管部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，在本單位顯著(zhù)位置或者網(wǎng)站等向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。

第十九條  定點(diǎn)醫藥機構應當建立醫療保障基金使用信息披露、風(fēng)險控制、考核評價(jià)等內部管理制度，明確專(zhuān)門(mén)機構或者配備專(zhuān)（兼）職人員負責醫療保障基金使用管理工作。

定點(diǎn)醫藥機構應當組織開(kāi)展醫療保障制度、政策培訓，建立醫療保障基金使用定期自查制度，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

醫療保障主管部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構應當定期對定點(diǎn)醫藥機構從事醫療保障基金使用管理的專(zhuān)（兼）職人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導或者培訓。

第二十條  定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和有關(guān)資料。定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員在提供醫藥服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)費用單據；

（八）偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（九）虛構醫藥服務(wù)項目；

（十）為其他非定點(diǎn)醫藥機構提供醫療保障基金結算；

（十一）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)；

（十二）其他違反醫療保障基金使用管理法律法規規章的行為。

第二十一條  參保人員按照規定參加醫療保險，并根據相應的繳費標準繳納基本醫療保險費用后享受相應的醫療保障待遇。

參保人員有權要求定點(diǎn)醫藥機構如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，有權要求醫療保障經(jīng)辦機構提供醫療保障咨詢(xún)服務(wù)，對醫療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證（含電子醫療保障憑證），防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥，但參保人員醫療保險個(gè)人賬戶(hù)按照規定實(shí)行家庭共濟的除外；

（三）重復享受醫療保障待遇；

（四）利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲取其他非法利益；

（五）通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金；

（六）其他違反醫療保障基金使用管理法律法規規章的行為。

第二十二條  在醫療保障基金使用管理過(guò)程中，醫療保障主管部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（二）虛構醫藥服務(wù)項目；

（三）侵占、挪用醫療保障基金；

（四）收受賄賂或者取得其他非法收入；

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密；

（六）其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的行為。

第二十三條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)按照國家和省規定，依托醫療保障信息系統，對醫療保障經(jīng)辦機構基金結算情況、定點(diǎn)醫藥機構提供醫藥服務(wù)行為和參保人員就醫購藥等情況實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控。醫療保障監測機構負責對全省定點(diǎn)醫藥機構及其從業(yè)人員提供醫藥服務(wù)行為、參保人員享受醫療保障待遇情況進(jìn)行監測。

醫療保障監測機構應當完善監測規則、細化監測指標和智能監測知識庫，提升智能監測功能，強化對定點(diǎn)醫藥機構使用醫療保障基金的在線(xiàn)監測，維護基金安全。

 

第三章  監督檢查

第二十四條  縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當建立健全日常巡查、專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)檢查、交叉檢查等制度，依法對醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、參保人員和第三方機構等涉及醫療保障基金使用管理情況實(shí)施全過(guò)程、全方位監督檢查。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)對群眾舉報投訴、上級部門(mén)交辦、社會(huì )媒體曝光、醫療保障經(jīng)辦機構和其他部門(mén)移交的線(xiàn)索應當進(jìn)行重點(diǎn)檢查，重點(diǎn)檢查可以以飛行檢查的方式進(jìn)行。

省、設區的市人民政府醫療保障主管部門(mén)應當加強跨區域醫療保障基金監督管理協(xié)作，組織開(kāi)展跨區域交叉檢查。

第二十五條  縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)可以根據工作需要會(huì )同財政、衛生健康、公安、市場(chǎng)監督管理、中醫藥管理等有關(guān)部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查，也可以采取購買(mǎi)服務(wù)方式，聘請符合條件的會(huì )計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構、商業(yè)保險機構等第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查。

醫療保障等有關(guān)部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、醫療保障監測機構、第三方機構及其工作人員，不得將依法獲得的資料或者調查的情況用于醫療保障基金監督管理以外的任何其他目的，不得泄露當事人的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密。

第二十六條  有下列情形之一的，省、設區的市人民政府醫療保障主管部門(mén)可以組織開(kāi)展飛行檢查：

（一）投訴舉報線(xiàn)索反映或者財政、審計等部門(mén)反饋醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（二）醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（三）上級醫療保障主管部門(mén)交辦或者應下級醫療保障主管部門(mén)申請，對當地定點(diǎn)醫藥機構可能存在嚴重違法違規行為開(kāi)展檢查的；

（四）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。

第二十七條  醫療保障監督檢查人員在開(kāi)展監督檢查時(shí)不得少于二人，應當向當事人或者有關(guān)人員出示執法證件，告知權利和義務(wù)。

第二十八條  縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)實(shí)施監督檢查，可以采取下列措施：

（一）進(jìn)入被檢查對象有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行檢查，詢(xún)問(wèn)與檢查事項有關(guān)的人員，要求其對有關(guān)問(wèn)題作出解釋說(shuō)明、提供有關(guān)資料，并制作詢(xún)問(wèn)筆錄和現場(chǎng)檢查筆錄；

（二）根據法律法規的規定從相關(guān)信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點(diǎn)數據作出解釋說(shuō)明；

（三）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（四）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（五）法律法規規定的其他措施。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)進(jìn)行監督檢查時(shí)，被檢查對象應當予以配合，按照要求如實(shí)提供與醫療保障基金使用管理相關(guān)的資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

對隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金的行為，縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當予以制止并責令改正。

第二十九條  對涉嫌騙取醫療保障基金支出的定點(diǎn)醫藥機構，在調查期間，縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點(diǎn)醫藥機構拒不配合調查的，經(jīng)縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)主要負責人批準，醫療保障主管部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停其醫療保障基金結算。

對涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的參保人員，縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算。

第三十條  縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)按照國家規定的定點(diǎn)醫藥機構、人員等信用管理制度，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入國家企業(yè)信用信息公示系統（江西）、江西省公共信用信息平臺，按照國家有關(guān)規定實(shí)施分級分類(lèi)監督管理，根據定點(diǎn)醫藥機構、人員的信用等級高低采取差異化的監管措施。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當定期向社會(huì )公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度。

第三十一條  縣級以上人民政府醫療保障、衛生健康、市場(chǎng)監督管理等醫療保障基金監督管理部門(mén)在查處違法行為過(guò)程中，發(fā)現涉嫌構成犯罪、違紀、職務(wù)違法的，應當按照法律法規規定向有權機關(guān)移送。

第三十二條  縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展行政執法工作，并定期對行政執法人員開(kāi)展執法能力培訓。

 

第四章  法律責任

第三十三條  違反本辦法規定的行為，法律法規已有行政處罰規定的，從其規定；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本辦法規定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第三十四條  醫療保障、財政、衛生健康、公安、市場(chǎng)監督管理等部門(mén)的國家工作人員在從事醫療保障基金使用監督管理中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由具有管理權限的機關(guān)對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條  定點(diǎn)醫藥機構以騙取醫療保障基金支出為目的，為非定點(diǎn)醫藥機構、暫停（中止）醫療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫藥機構或者其他機構代刷醫療保障憑證（含電子醫療保障憑證）的，依照國務(wù)院《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條的規定予以處罰。

第三十六條  第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員在協(xié)助開(kāi)展檢查工作過(guò)程中有弄虛作假或者工作不負責任造成重大失誤情形的，責令改正，依照有關(guān)法律法規予以處罰，并將相應信息依法納入江西省公共信用信息平臺；造成經(jīng)濟損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十七條  省人民政府醫療保障主管部門(mén)應當結合本省實(shí)際，依法制定醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準，明確處罰標準和適用條件，及時(shí)向社會(huì )公布。

 

第五章  附  則

第三十八條  職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本辦法執行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規定執行，縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當加強監督。

第三十九條  本辦法自2022年10月1日起施行。

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