魯政辦發(fā)〔2022〕12號《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)







魯政辦發(fā)〔2022〕12號

各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號），進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線(xiàn)，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，經(jīng)省政府同意，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障作用，確保應保盡保，應助盡助。堅持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。堅持公平統一，規范高效，2023年在市域范圍內實(shí)現救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統“四統一”。堅持系統集成，協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫療保險等有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學(xué)確定醫療救助對象范圍和參保資助標準

（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難居民和職工，按照救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫療救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實(shí)行救助?？h級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。（省醫保局牽頭，省民政廳、省財政廳、省鄉村振興局配合）

（二）分類(lèi)確定醫療救助對象參保資助標準。困難居民和職工依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。對救助對象參加居民基本醫保個(gè)人繳費部分實(shí)行分類(lèi)資助，其中對特困人員給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象給予定額資助。（省醫保局牽頭，省民政廳、省財政廳、省稅務(wù)局、省鄉村振興局配合）

三、強化基本醫保和大病保險保障功能

（三）發(fā)揮基本醫保主體保障功能。持續鞏固住院待遇保障水平。補齊門(mén)診保障短板，2022年年底前全面建立居民和職工普通門(mén)診統籌制度，并根據醫?；鹬文芰?，逐步提高年度醫保支付限額。規范統一全省門(mén)診慢特病基本病種和認定標準，加大保障力度，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢特病醫療費用負擔。（省醫保局牽頭，省財政廳配合）

（四）增強大病保險減負作用。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險年度起付線(xiàn)分別比統籌區居民醫保和職工醫保降低50%，分段報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險年度最高支付限額；取消上述人員大病保險特藥起付線(xiàn)。（省醫保局牽頭，省財政廳配合）

四、夯實(shí)醫療救助托底保障功能

（五）明確醫療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、門(mén)診慢特病費用（包括參照住院和門(mén)診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫保、大病保險（含職工大額醫療補助，下同）等報銷(xiāo)后政策范圍內個(gè)人自付部分，以及基本醫保、大病保險年度起付線(xiàn)以下和最高支付限額以上的費用（以下統稱(chēng)政策范圍內個(gè)人負擔費用），按規定全部納入救助保障范圍，住院和門(mén)診慢特病費用共用年度醫療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風(fēng)險。醫療救助基金支付范圍應符合國家和省有關(guān)基本醫保支付范圍的規定，各統籌地區不得擅自擴大醫療救助費用保障范圍。（省醫保局牽頭，省財政廳配合）

（六）分類(lèi)分層實(shí)施醫療救助托底保障。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫療救助不設年度起付線(xiàn)，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后，政策范圍內個(gè)人負擔部分按不低于70%比例救助，年度救助限額不低于3萬(wàn)元。對三重制度保障后，政策范圍內個(gè)人負擔超過(guò)5000元以上部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過(guò)2萬(wàn)元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后，政策范圍內個(gè)人負擔超過(guò)3000元以上部分按不低于50%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對象。對三重制度保障后，政策范圍內個(gè)人負擔超過(guò)10000元以上的部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過(guò)2萬(wàn)元。具體標準由各市根據醫療救助基金支撐能力科學(xué)確定。（省醫保局牽頭，省財政廳配合）

（七）建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過(guò)申請方式實(shí)行醫療救助，具體認定辦法由省民政廳會(huì )同省醫保局等相關(guān)部門(mén)確定。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后，政策范圍內個(gè)人負擔超過(guò)統籌區上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對象。個(gè)人負擔費用可追溯至自申請之月前12個(gè)月，一次身份認定享受一個(gè)醫療年度救助待遇和救助限額，一個(gè)年度內不得重復申請。具體標準由各市根據醫療救助基金籌集情況科學(xué)確定。（省民政廳、省醫保局牽頭，省財政廳、省鄉村振興局配合）

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

（八）強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，分類(lèi)健全因病返貧和因病致貧雙預警機制。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后個(gè)人累計負擔超過(guò)全省上年居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監測幫扶對象，同步將個(gè)人累計負擔超過(guò)全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監測機制。省醫保局每月通過(guò)山東省一體化大數據平臺將預警監測人員信息分別推送至省民政廳、省鄉村振興局，并同步下發(fā)各市醫保局，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時(shí)納入救助范圍，確保應助盡助。（省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局分工負責）

六、規范經(jīng)辦管理服務(wù)

（九）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費方式，確保救助人員應保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問(wèn)題。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，在實(shí)現救助對象市域內三重制度綜合保障醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算的基礎上，積極推進(jìn)省內和跨省醫療費用結算“一站式”服務(wù)，“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。（省醫保局牽頭，省民政廳、省稅務(wù)局、省鄉村振興局配合）

（十）優(yōu)化救助申請審核程序。加強部門(mén)協(xié)同，優(yōu)化待遇申請、審核、救助金給付服務(wù)流程。民政、鄉村振興部門(mén)做好與醫保部門(mén)的信息推送共享工作；醫保部門(mén)將相關(guān)部門(mén)推送的人員及時(shí)納入醫療救助范圍，精準落實(shí)待遇，并做好信息反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫療衛生機構，發(fā)揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等。（省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局分工負責）

（十一）提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類(lèi)醫療機構功能定位，規范基層首診、雙向轉診，促進(jìn)救助對象合理有序就醫。經(jīng)基層醫療衛生機構首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除住院押金。強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任，對救助對象應優(yōu)先選擇使用基本醫保目錄內藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目，確需使用超目錄范圍的，應履行患者知情同意制度。各市可將救助對象醫保目錄范圍外費用占比納入定點(diǎn)醫療機構協(xié)議考核管理，減輕救助對象個(gè)人負擔。加強醫療費用監控和醫?；鹗褂玫幕閷徍?，嚴肅查處違反診療規范過(guò)度檢查、過(guò)度用藥及未征求救助對象同意超醫保目錄范圍用藥等增加群眾負擔情形；嚴厲打擊欺詐騙保等行為，確?；鸢踩咝?，維護群眾合法權益。（省衛生健康委、省醫保局分工負責）

七、積極引導社會(huì )力量參與救助保障

（十二）發(fā)展壯大慈善救助。動(dòng)員社會(huì )力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會(huì )捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，統籌醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶、商業(yè)醫療保險等資源，實(shí)施綜合保障。（省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局、山東銀保監局分工負責）

（十三）鼓勵發(fā)展醫療互助和商業(yè)醫療保險。支持各級工會(huì )組織積極開(kāi)展職工醫療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個(gè)人負擔。支持發(fā)展商業(yè)醫療保險，引導商業(yè)保險機構探索實(shí)施與基本醫保、大病保險相銜接的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品創(chuàng )新，鼓勵將醫療新技術(shù)、創(chuàng )新藥及新型醫用耗材納入保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買(mǎi)定制型商業(yè)醫療保險，構建多層次醫療保障體系。（省總工會(huì )、省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局、山東銀保監局分工負責）

八、強化組織保障

（十四）加強組織領(lǐng)導。建立健全黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制，將政策落實(shí)情況納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各市要落實(shí)主體責任，細化政策措施，規范保障范圍，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)，托住保障底線(xiàn)。要加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各市具體落實(shí)措施于2022年10月底前報省醫保局備案。

（十五）加強部門(mén)協(xié)同。醫保部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好三重制度綜合保障。民政部門(mén)要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會(huì )同醫保等有關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定，及時(shí)共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要做好資金支持保障。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構行業(yè)管理，規范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構行業(yè)監管，規范商業(yè)醫療保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象的監測和身份認定，加強信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強基金預算管理。統籌協(xié)調醫療救助基金預算和政策制定，強化市、縣兩級財政事權責任，足額預算安排本級醫療救助補助資金。拓寬籌資渠道，做大醫療救助基金池子。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。推動(dòng)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調。嚴禁醫療救助基金與醫療保險基金相互擠占挪用，保障醫療救助基金安全高效運行。

（十七）加強基層能力建設。統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強基層醫療保障隊伍建設，加快構建全省統一的醫保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉、村醫保服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，提高醫保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫保經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，實(shí)現醫保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮”，切實(shí)增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。






 

山東省人民政府辦公廳

2022年7月19日

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