鄂政辦發(fā)〔2022〕25號《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》

湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)







鄂政辦發(fā)〔2022〕25號

各市、州、縣人民政府，省政府各部門(mén)：

為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，經(jīng)省人民政府同意，現就建立健全我省職工醫保門(mén)診共濟保障機制提出以下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快我省醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，推動(dòng)職工醫保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉向社會(huì )互助共濟保障模式，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益。堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換。堅持公平適度，在國家整體制度設計的框架內，全省門(mén)診共濟保障政策規范統一，動(dòng)態(tài)調整。

（三）改革目標。2022年底前全面建立職工醫保普通門(mén)診統籌，普通門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%，職工門(mén)診就醫負擔明顯減輕。職工醫?；饍炔拷Y構更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機制更加完善，門(mén)診醫療費用支付方式改革穩步推進(jìn)，門(mén)診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全，醫?；鹗褂酶行?，醫保制度更加公平更可持續。

二、主要措施

（四）建立職工醫保普通門(mén)診統籌。職工醫保門(mén)診統籌所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支出，用人單位及職工醫保參保人員不再另行繳費。2022年底前建立職工醫保普通門(mén)診統籌，職工醫保參保人員在定點(diǎn)門(mén)診醫藥機構發(fā)生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門(mén)診（含急診）醫療費用，一個(gè)自然年度內累計超過(guò)普通門(mén)診統籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫?；鸢幢壤Ц?。

1.起付標準。原則上在職職工不高于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的1%，退休人員不高于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的0.8%，具體標準由各市（州）統一確定。如無(wú)上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的，以前年全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為基數確定。

2.支付比例。對超過(guò)起付標準且在年度最高支付限額以?xún)鹊恼叻秶鷥缺救似胀ㄩT(mén)診醫療費用，在職職工支付比例不低于50%，退休人員不低于60%。各地要完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，拉開(kāi)各等級醫療機構支付比例差距，原則上不低于10%，適當提高基層醫療衛生機構支付比例，引導參?；颊叩交鶎俞t療機構就醫。具體支付比例由各市（州）根據實(shí)際情況確定。

納入普通門(mén)診統籌支付的異地普通門(mén)診就醫費用支付比例由各市（州）確定。

3.最高支付限額。在職職工年度最高支付限額原則上不低于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的3%，退休人員為統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的3.5%左右，具體標準由各市（州）統一確定。普通門(mén)診統籌的最高支付限額與住院、門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。?、國家醫保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額，一個(gè)自然年度內普通門(mén)診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。

各市（州）要針對門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，在科學(xué)測算的基礎上確定起付標準、支付比例、最高支付限額，合理設定參保人員普通門(mén)診統籌待遇水平，確保醫?；鸢踩\行。起付標準、支付比例、最高支付限額可根據當地基金運行情況適時(shí)調整，需調整時(shí)由市（州）醫療保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)制定調整方案，報本級人民政府批準后實(shí)施。各地要做好與住院費用支付政策的銜接，引導參保人員合理選擇在門(mén)診或住院就醫。同步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌，根據籌資標準的提高適時(shí)調整城鄉居民醫保門(mén)診統籌最高支付限額，逐步提高保障水平。

生育門(mén)診醫療費用仍按統籌地區現行政策執行。

（五）完善門(mén)診慢特病制度。根據醫?；鸪惺苣芰?，結合本地實(shí)際，逐步規范由統籌基金支付的門(mén)診慢特病管理服務(wù)。逐步探索由病種保障向費用保障過(guò)渡。

將惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植（含組織、細胞移植）術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核等治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重且其有效治療可在門(mén)診進(jìn)行的病種納入門(mén)診慢特病管理范圍。對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。門(mén)診慢特病具體管理辦法另行制定，在新管理辦法未制定前門(mén)診慢特病費用仍按統籌地區現行政策執行。

（六）增強定點(diǎn)零售藥店保障能力。各地要加強定點(diǎn)藥店管理，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥、結算，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。選擇資質(zhì)合規、管理規范、信譽(yù)良好，并且滿(mǎn)足對所售藥品實(shí)現電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開(kāi)展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理。

參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所需用藥無(wú)法滿(mǎn)足時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫療機構級別執行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執行線(xiàn)上線(xiàn)下醫保同等支付政策。

（七）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。2022年底前啟動(dòng)個(gè)人賬戶(hù)改革，用人單位在職職工個(gè)人賬戶(hù)計入標準按本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入，劃入標準按各市（州）2021年基本養老金平均水平的2.5%確定。已實(shí)行職工醫保普通門(mén)診統籌的市（州），個(gè)人賬戶(hù)劃入辦法與上述標準不符的，要制定過(guò)渡辦法，確保2023年底前調整到規定標準。同步調整單建統籌繳費費率為單位繳費費率，以單建統籌方式參加職工醫保的人員，原則上退休后不計入個(gè)人賬戶(hù)。因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的人員，退休后可按照低于以統賬結合方式參保人員的標準計入個(gè)人賬戶(hù)，具體計入辦法由各市（州）制定。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

（八）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。在實(shí)現信息系統支撐的前提下，實(shí)現個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于本人參加職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。對于出國、出境定居的職工醫保參保人員，個(gè)人賬戶(hù)余額經(jīng)本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個(gè)人賬戶(hù)余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。各市（州）要健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，掌握個(gè)人賬戶(hù)使用流向和門(mén)診醫療費用保障具體情況，做好收支信息統計，分析總結改革成效。

（九）做好政策銜接。做好普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病、住院待遇、“雙通道”藥品的政策銜接。在合理醫治的前提下，盡量引導參?；颊咴陂T(mén)診治療。明確劃分普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病的保障范圍，門(mén)診慢特病保障范圍所使用的必需的藥品、檢查、檢驗、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費用不得納入門(mén)診慢特病支付范圍；普通門(mén)診費用不納入門(mén)診慢特病支付范圍，門(mén)診慢特病費用不納入普通門(mén)診統籌支付范圍。適當調整住院起付線(xiàn)標準，做好普通門(mén)診統籌與住院統籌間的政策銜接。未達到門(mén)診慢特病規定標準的高血壓、糖尿病職工醫?；颊叩拈T(mén)診用藥通過(guò)普通門(mén)診統籌和個(gè)人賬戶(hù)給予保障。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執行，持續做好國家醫保談判藥品落地工作。參?；颊唛T(mén)診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門(mén)診（急診急救）的醫療費用并入住院費用。

（十）加強監督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸱€定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。加強對門(mén)診醫療行為、售藥行為、就醫購藥行為的監管，嚴格門(mén)診處方評價(jià)機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價(jià)機制、醫保信用評價(jià)機制。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。充分利用新系統上線(xiàn)，做好做實(shí)定點(diǎn)零售藥店售藥行為管理，建立健全完善的進(jìn)銷(xiāo)存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷(xiāo)售生活日用品及其他違規行為，對承擔門(mén)診慢特病等疾病而使用社會(huì )統籌基金的售藥行為，全方位納入智能監控管理，并同步進(jìn)入醫療行為誠信體系管理。加強信息系統建設，為規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍提供技術(shù)支撐。加快與全國統一的醫療保障信息平臺對接，推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算，并同步納入智能監控管理。協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

（十一）完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。建立完善門(mén)診共濟醫保支付方式。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。日間手術(shù)支付辦法另行制定?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者優(yōu)先使用國家和我?。ê沂⑴c的省際聯(lián)盟）集采中選藥品、協(xié)議期內談判藥品等療效確切、價(jià)格適宜的藥品。改革完善支付體系，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點(diǎn)，加強重點(diǎn)人群健康管理，為實(shí)現日常疾病在基層解決創(chuàng )造有利條件。

三、組織實(shí)施

（十二）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各市（州）政府要將此項改革工作納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立溝通協(xié)調和督導落實(shí)機制，抓好工作落實(shí)。省醫療保障局、省財政廳要會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強對各地的工作指導，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

（十三）強化部門(mén)協(xié)同。醫療保障部門(mén)牽頭做好建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制相關(guān)工作；衛生健康部門(mén)要加強醫療機構的監管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為，做好處方流轉及處方評價(jià)工作，推進(jìn)長(cháng)處方規范管理工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)；財政部門(mén)要做好職責范圍內醫?；鸬谋O管使用工作，配合醫保部門(mén)及時(shí)結算定點(diǎn)醫藥機構費用；人力資源社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)提供各統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關(guān)數據；藥品監督管理部門(mén)和市場(chǎng)監督管理部門(mén)要依職責加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節監管，嚴厲打擊倒賣(mài)藥品等違法行為；稅務(wù)部門(mén)要做好職工醫保費的征收工作。

（十四）積極穩妥推進(jìn)。各市（州）要根據本實(shí)施意見(jiàn)的要求，結合本地實(shí)際，周密部署改革，在2022年9月底前出臺實(shí)施細則，明確細化政策規定。2022年底前，省內所有統籌地區建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制。2023年底前，省內所有統籌地區改革目標任務(wù)落地落實(shí)。各市（州）要細化工作計劃，建立工作臺賬，壓實(shí)工作責任，明確時(shí)間節點(diǎn)和任務(wù)分工，妥善處理好改革前后的政策銜接，做好普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病保障和住院保障待遇的銜接，醫療保障部門(mén)做好普通門(mén)診統籌的組織管理工作，經(jīng)辦機構做好普通門(mén)診統籌資金管理和待遇審核、給付等具體工作，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要細化完善政策標準，新啟動(dòng)改革的要積極穩妥啟動(dòng)實(shí)施，確保不跑偏不走樣。

（十五）注重宣傳引導。各地要廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策，合理引導預期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。遇到重大情況，及時(shí)向省政府報告。





 

湖北省人民政府辦公廳

2022年5月31日

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