魯政辦發(fā)〔2021〕22號《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案的通知》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案的通知






魯政辦發(fā)〔2021〕22號

各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

《山東省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。






 

山東省人民政府辦公廳

2021年12月31日





 

山東省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案

為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，優(yōu)化醫?；鹗褂媒Y構，提升醫?；鹗褂眯б?，更好地解決參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕參保人員日常醫藥費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）要求，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì )精神，以人民健康為中心，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革。堅持保障基本、平穩過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的原則，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，開(kāi)展職工醫保門(mén)診保障機制三年行動(dòng)，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫保門(mén)診統籌制度，職工醫?；饍炔拷Y構更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機制更加完善，門(mén)診醫療保障水平穩步提升，醫療保障制度更加公平更可持續。

二、目標任務(wù)

（一）建立完善職工普通門(mén)診統籌保障機制。逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。尚未開(kāi)展普通門(mén)診統籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門(mén)診統籌制度，公平普惠保障人民群眾基本門(mén)診醫療需求；已開(kāi)展普通門(mén)診統籌的市要進(jìn)一步細化完善政策，規范門(mén)診保障管理措施。各市要結合落實(shí)全省統一的醫療保障待遇清單制度，確保市域范圍內普通門(mén)診統籌在保障內容和待遇支付方面的統一，并做好與門(mén)診慢特病和住院待遇支付政策的銜接。

（二）科學(xué)設定職工普通門(mén)診待遇支付政策?？茖W(xué)設定職工醫保門(mén)診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準實(shí)行當年度累計計算，不高于全省全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫療機構設置差異化的起付標準。政策范圍內支付比例，在職職工不低于50%，退休人員按照平均高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)確定；對不同級別的定點(diǎn)醫療機構可設置差異化的支付比例，適當向基層醫療機構傾斜，支付比例差異不低于10個(gè)百分點(diǎn)。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著(zhù)醫?；鹂沙惺苣芰Φ脑鰪?，逐步提高保障水平。

（三）規范完善職工門(mén)診慢特病病種和醫保政策。2022年年底前，制定全省統一的門(mén)診慢特病基本病種目錄，統一基本病種名稱(chēng)和認定標準,將部分治療周期長(cháng)、健康損害大、費用負擔重的疾病統一納入門(mén)診慢特病病種范圍，并動(dòng)態(tài)調整。對于國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門(mén)診治療，且未納入本地門(mén)診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策。各市可根據基金承受能力和普通門(mén)診保障水平，通過(guò)門(mén)診保障機制轉換，對部分慢特病病種實(shí)現由病種保障向費用保障過(guò)渡。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫保待遇結算。

（四）拓展門(mén)診用藥保障渠道。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，施行與定點(diǎn)醫療機構統一的門(mén)診報銷(xiāo)政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入醫療保障支付范圍，以醫保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復診醫保線(xiàn)上支付渠道，實(shí)現線(xiàn)上掛號、在線(xiàn)復診、在線(xiàn)續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送上門(mén)等服務(wù)功能。

（五）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。個(gè)人賬戶(hù)計入辦法調整與健全門(mén)診共濟保障機制同步實(shí)施。在職職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部劃入本人個(gè)人賬戶(hù)，標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%。2022年年底前，將單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個(gè)人賬戶(hù)部分調減到現行標準的50%；退休人員個(gè)人賬戶(hù)計入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個(gè)人賬戶(hù)，全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統一調整為統籌地區2023年度基本養老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統一調整為統籌地區2023年度基本養老金平均水平的2.5%。在職轉退休的職工，從次月起個(gè)人賬戶(hù)按退休人員標準劃入。靈活就業(yè)人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的，個(gè)人賬戶(hù)政策按本規定標準執行。

（六）規范個(gè)人賬戶(hù)使用。個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長(cháng)期護理保險、政府指導的普惠型商業(yè)醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。建立健全個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計。完善個(gè)人賬戶(hù)省內和跨省結算智能監控平臺、“一卡通行”定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)維護機制、常態(tài)化巡檢機制、應急處置機制。

（七）完善門(mén)診共濟保障付費機制。將門(mén)診醫療服務(wù)納入醫保定點(diǎn)機構協(xié)議管理內容，建立門(mén)診費用統計分析制度。推進(jìn)門(mén)診支付方式改革，對普通門(mén)診服務(wù)，實(shí)行按人頭付費等付費方式；對門(mén)診慢特病，可實(shí)行按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。對實(shí)行單獨支付的國家醫保談判藥品，不納入定點(diǎn)醫療機構醫保費用總額范圍。做好家庭醫生簽約服務(wù)與普通門(mén)診、門(mén)診慢特病管理措施的銜接，引導參保人員在基層就醫首診，促進(jìn)基層醫療衛生服務(wù)體系健全完善。調整完善普通門(mén)診省內和跨省異地就醫統籌支付政策，改革簡(jiǎn)化異地就醫人員分類(lèi)和備案。加快推動(dòng)門(mén)診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結算國家試點(diǎn)，到2022年年底前全省各統籌地區實(shí)現門(mén)診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結算。

（八）加強監督管理。建立健全與門(mén)診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，落實(shí)定點(diǎn)醫藥機構主體責任。加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的管理審核，防止個(gè)人賬戶(hù)資金違規使用，嚴肅查處門(mén)診過(guò)度診療、不合理用藥和利用職工醫保個(gè)人賬戶(hù)、居民普通門(mén)診報銷(xiāo)額度套取騙取醫?；鸬冗`法違規行為和問(wèn)題，確?；鸢踩咝?、合理使用。完善門(mén)診就醫服務(wù)監控分析機制，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。

（九）同步建立完善居民醫保門(mén)診統籌機制。穩步提高居民普通門(mén)診保障水平，2021年年底，各市普通門(mén)診統籌基金最高支付限額不低于200元；到2025年，普通門(mén)診報銷(xiāo)額度在2020年基礎上平均提高50%左右。進(jìn)一步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，惠及更多參保群眾，2025年門(mén)診慢特病醫保支付比例不低于65%。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各市要高度重視，提高站位，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，建立責任落實(shí)機制，做到政策上下貫通，工作上下聯(lián)動(dòng)，確保改革目標如期完成。建立工作臺賬，健全督導檢查機制，確保2023年年底前各項分階段改革任務(wù)落地落實(shí)。

（二）積極穩妥推進(jìn)。各市醫療保障部門(mén)要按照本方案要求，2022年5月底前制定本地實(shí)施細則，進(jìn)一步細化政策措施規定，明確完成時(shí)間節點(diǎn)和任務(wù)分工。各市實(shí)施細則出臺前報省醫保局備案。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩過(guò)渡，并統籌做好城鄉居民門(mén)診統籌保障工作。

（三）強化部門(mén)協(xié)同。各相關(guān)部門(mén)要密切配合，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫保部門(mén)牽頭做好建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制工作；財政部門(mén)配合做好醫?；鸬谋O督管理工作；衛生健康部門(mén)加強醫療機構的監管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為；藥監部門(mén)加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節監管，嚴厲打擊倒賣(mài)藥品等違法行為。

（四）做好宣傳引導。創(chuàng )新宣傳方式，用群眾“聽(tīng)得懂”的語(yǔ)言宣傳好改革的目的意義，增強群眾獲得感、幸福感、安全感。把握正確的輿論導向，針對改革中的熱點(diǎn)和敏感問(wèn)題，做好政策解讀和輿情監測，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好的改革輿論氛圍。

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