渝人社發(fā)〔2013〕267號《重慶市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于重慶市城鄉居民合作醫療保險若干問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》

重慶市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于重慶市城鄉居民合作醫療保險若干問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知






渝人社發(fā)〔2013〕267號

各區縣（自治縣）人力資源和社會(huì )保障局，北部新區社會(huì )保障局：

我市城鄉居民合作醫療保險實(shí)現市級統籌后，實(shí)際運行過(guò)程中反映出一些問(wèn)題，經(jīng)研究，現將有關(guān)問(wèn)題的處理意見(jiàn)通知如下：

一、關(guān)于部分區縣個(gè)別待遇項目?jì)?yōu)于市級統籌的處理

按照待遇不降低的原則，對部分區縣的個(gè)別待遇項目?jì)?yōu)于市級統籌政策的，由區縣人力社保局向市人力社保局申報，經(jīng)審核確定后，采取鎖定項目、標準暫時(shí)予以保留，所需費用，由區縣在歷年基金結余中解決。

對市級統籌前取得特殊疾病資格，且特殊疾病病種與市級統籌政策一致，但標準高于市級統籌政策的，按照“鎖人頭、鎖病種、鎖標準”原則，予以保留。2013年1月1日起新取得資格的，應按市級統籌政策執行。

二、關(guān)于參保繳費及待遇享受時(shí)間有關(guān)問(wèn)題的處理

對超過(guò)規定繳費時(shí)間且參保人員自愿繳費的，最遲不得晚于當年9月30日前完清當年醫保費用（新生兒獨立參保除外）。按照渝財社〔2013〕30號文件規定，6月30日以前辦理參保并繳費的，可享受財政補助；之后繳費的，應全額繳納醫保費用（包括財政補助額和個(gè)人應繳費用）。

對參保居民在當年1月1日到2月底期間參保繳費的，其居民醫保待遇自完清費用的次月1日起按規定享受；對當年3月1日后繳費的，從其完清費用之日起滿(mǎn)90日后享受居民醫保待遇至當年12月31日。

三、關(guān)于一般診療費計算

基層醫療機構在執行一般診療費時(shí)（包括職工醫保），對參保人三天內在同一醫療機構同一科室就診的，原則上只計算一次，并按規定實(shí)行年度總額控制。

四、關(guān)于普通門(mén)診有關(guān)問(wèn)題的處理

（一）關(guān)于普通門(mén)診定額報銷(xiāo)資金有關(guān)問(wèn)題

1．2012年底，按規定應結轉的余額和區縣政府注入參保人員的專(zhuān)項補助額，應優(yōu)先使用，并不受是否參保影響，可繼續使用。

2．從2013年1月1日起，對部分區縣鎖定2012年標準超過(guò)市級統籌標準的，在參保人員連續參加城鎮職工醫療保險或城鄉居民醫療保險的前提下，當年未使用的余額按最高不超過(guò)市級統籌的定額標準結轉，其居民醫保定額報銷(xiāo)資金的余額可繼續保留和使用。

3．參保居民因戶(hù)籍變更等市內跨區縣參保的，在辦理居民醫療保險關(guān)系市內跨區縣轉移時(shí)，通過(guò)居民醫療保險信息系統對其普通門(mén)診定額報銷(xiāo)結余資金進(jìn)行數據遷移，可采取年終清算劃撥資金。

4．定額報銷(xiāo)資金用于親屬或指定人的，其親屬或指定人應在同一區縣參加城鄉居民醫療保險。

（二）關(guān)于參保人員在定點(diǎn)藥店購藥是否可以使用普通門(mén)診定額報銷(xiāo)基金的問(wèn)題

區縣需要開(kāi)通在醫保定點(diǎn)藥店使用居民醫保普通門(mén)診定額報銷(xiāo)資金的，經(jīng)區縣人力社保局同意后，由區縣醫保經(jīng)辦機構向市社會(huì )保險局提出書(shū)面申請，再由市社會(huì )保險局負責協(xié)調市人力社保信息中心通知有關(guān)軟件公司開(kāi)通其使用功能。

五、關(guān)于特殊疾病的有關(guān)問(wèn)題

（一）關(guān)于確定診斷特殊疾病醫院的問(wèn)題

按照渝人社發(fā)〔2012〕102號文件規定的原則，由區縣人力社保局根據定點(diǎn)醫療機構對特殊疾病的診斷能力、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等因素確定。確定結果，應報市社會(huì )保險局備案。

（二）關(guān)于特殊疾病中多種慢病報銷(xiāo)限額的問(wèn)題

對參保人員取得渝人社發(fā)〔2012〕102號文件規定的兩種或兩種以上特殊疾病中慢病資格的，每增加一種，年報銷(xiāo)限額增加200元。

六、關(guān)于孕產(chǎn)婦待遇有關(guān)問(wèn)題的處理

（一）孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查費用補助限額100元。以醫院上傳的其懷孕首次檢查時(shí)間為起始時(shí)間，8個(gè)月為一個(gè)周期，期間發(fā)生的檢查費用超過(guò)限額的按限額補助，不足的按實(shí)際發(fā)生額補助，其費用不受藥品目錄和診療目錄限制。

（二）住院順產(chǎn)分娩，定額補助400元；剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥的按照居民醫保普通住院政策報銷(xiāo)，低于400元的按400元補足。

（三）對孕產(chǎn)婦跨年度發(fā)生的醫療費用，按以下原則給予補助：對當年度參保，次年度未參保的，次年分娩只能報銷(xiāo)參保年度的產(chǎn)前檢查費最多100元，不享受住院分娩補助400元和其他醫療保險待遇；對當年未參保次年參保，次年分娩可按本通知有關(guān)規定報銷(xiāo)參保年度的產(chǎn)前檢查費最多100元，住院分娩按本通知第二條和本條（二）項規定享受有關(guān)待遇。

七、關(guān)于就醫管理有關(guān)問(wèn)題的處理

（一）就醫登記備案

對市內非參保地三級醫院和市外醫院住院的，對住院時(shí)間超過(guò)5個(gè)工作日的，應在住院之日起5個(gè)工作日內在參保地備案；對住院時(shí)間在5個(gè)工作日內的，應在出院前在參保地登記備案。

（二）參保人員住院期間，因住院醫療機構設備和技術(shù)原因需到院外檢查的，經(jīng)批準其費用可按住院醫院等級標準報銷(xiāo)。

八、關(guān)于新生兒醫療待遇享受時(shí)間

未獨立參保的新生兒，隨其參加居民醫保的母親按規定享受醫保待遇，合計不超過(guò)其母親當年享受的最高支付限額。享受待遇時(shí)間為從其出生之日至當年12月31日。

九、關(guān)于渝辦發(fā)〔2010〕263號文件規定的兒童白血病和先天性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)兒童兩?。┑挠嘘P(guān)問(wèn)題的處理

經(jīng)商市民政局同意，兒童兩病經(jīng)指定的定點(diǎn)醫院確診后，患者不再到當地人力社保部門(mén)和民政部門(mén)申報，其發(fā)生的醫療費用按以下辦法結算：

（一）實(shí)行定額付費結算，不受目錄限制。參保人和醫?；鸱謩e按定額標準的30%和70%支付，其中符合救助規定的，按相關(guān)辦法執行。對超過(guò)定額標準的，超過(guò)部分由醫院承擔；對未達到定額標準的，參保人按實(shí)際發(fā)生額的30%支付，醫?；鸢炊~標準的70%支付。

（二）對同時(shí)發(fā)生兒童先天性心臟病2個(gè)病種以上且同時(shí)治療的，其定額標準為：最高標準的病種定額+∑（其余病種標準定額）×30%。

（三）對發(fā)生兒童白血病的醫療費用，在定額標準內可累計計算報銷(xiāo)；對發(fā)生的超過(guò)定額標準以上的兒童白血病醫療費用按普通住院政策報銷(xiāo)。

（四）從2014年1月1日起，對兒童白血病患者發(fā)生的門(mén)診費用，納入城鄉居民特殊疾病中的重大疾病管理。符合渝辦發(fā)〔2010〕263號文件規定的兒童白血病報銷(xiāo)辦法仍按渝辦發(fā)〔2010〕263號文件及相關(guān)規定執行，其他兒童白血病報銷(xiāo)辦法按普通住院政策報銷(xiāo)。





 

重慶市人力資源和社會(huì )保障局

2013年12月30日

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