黑政辦規〔2021〕25號《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)






黑政辦規〔2021〕25號

各市（地）、縣（市）人民政府（行署），省政府各直屬單位：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號），提升醫保治理能力，維護醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┌踩?，經(jīng)省政府同意，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求及目標任務(wù)

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，堅持完善法治、依法監管，政府主導、社會(huì )共治，改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵誠信的原則，加快推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，基本建成醫?；鸨O管責任體系、制度體系、執法體系、保障體系，形成以法治為保障，以信用管理為基礎，以多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、常態(tài)化。

二、健全和完善職責明確的監管責任體系

（一）加強黨的領(lǐng)導。強化黨對醫?；鸨O管工作的全面領(lǐng)導，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構要切實(shí)加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮全面從嚴治黨在加強基金監管、維護基金安全中的引領(lǐng)保障作用。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責，筑牢監管底線(xiàn)?！矤款^單位：省醫保局、省衛生健康委;責任單位：省中醫藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（二）強化政府監管。充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。市（地）政府（行署）對本統籌地區基金安全負總責，統籌抓好市（地）域內醫?；鸨O管工作;縣（市、區）政府壓實(shí)基金監管屬地責任，推行網(wǎng)格化管理。強化醫療保障部門(mén)基金監管牽頭責任，落實(shí)有關(guān)部門(mén)協(xié)同監管責任。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。財政部門(mén)負責財政專(zhuān)戶(hù)管理、財政監督。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查。藥品監管部門(mén)負責執業(yè)藥師管理，加強藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)負責加強醫保相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行基金監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。稅務(wù)部門(mén)負責醫療保險費征管。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省審計廳、省稅務(wù)局、省市場(chǎng)監管局、省中醫藥管理局、省藥監局、黑龍江銀保監局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（三）落實(shí)醫藥機構主體責任。督促定點(diǎn)醫藥機構對本單位醫療行為、醫?；鸢踩嚷鋵?shí)自我管理主體責任。指導定點(diǎn)醫藥機構健全內部醫保管理制度，強化各崗位醫保工作職責，壓實(shí)依法合規使用醫?；鸬墓芾碡熑?。全面建立定點(diǎn)醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制，完善自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督的各項制度?！矤款^單位：省衛生健康委;責任單位：省醫保局、省中醫藥管理局、省藥監局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（四）推進(jìn)行業(yè)自律管理。引導醫藥衛生行業(yè)組織健康發(fā)展，不斷提升專(zhuān)業(yè)化水平，支持其在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)等方面發(fā)揮積極作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )加強醫保自律建設，制定并監督落實(shí)行業(yè)自律公約，促進(jìn)行業(yè)加強自我約束，規范使用醫?；??！矤款^單位：省衛生健康委;責任單位：省醫保局、省中醫藥管理局、省藥監局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

三、健全和完善嚴密有力的監管制度體系

（五）健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度。對舉報投訴多、有失信行為和嚴重違法違規記錄的醫藥機構增加抽查頻次、加大查處力度。健全監督檢查聯(lián)動(dòng)機制，構建市縣屬地管理與省市飛行檢查相結合、醫藥機構自檢自查與醫保部門(mén)抽查復查相結合、醫保部門(mén)專(zhuān)項檢查與跨部門(mén)聯(lián)合檢查相結合的監督檢查格局。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省中醫藥管理局、省藥監局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（六）全面建立智能監控制度。加快推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，嚴格落實(shí)政務(wù)信息系統整合共享要求，建立和完善省級集中統一的醫保智能監控系統，加強大數據應用，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。對接定點(diǎn)醫療機構數據系統，加強對臨床診療行為的引導和審核，強化對就醫過(guò)程的事前事中監管和藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能，強化對醫保費用結算的智能審核和對違規線(xiàn)索的智能篩查。推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用，有效遏制冒名就醫、虛假住院、盜刷醫?？ǖ刃袨?。推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省衛生健康委、省營(yíng)商環(huán)境局、省中醫藥管理局、省藥監局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（七）完善舉報獎勵制度。進(jìn)一步拓展暢通舉報電話(huà)、醫保網(wǎng)站、來(lái)信來(lái)訪(fǎng)等舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，方便舉報投訴醫?；鹗褂弥械倪`法違規行為，加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人信息安全。落實(shí)舉報獎勵制度，按規定及時(shí)兌現獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省財政廳，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（八）建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度，及時(shí)向醫療保障部門(mén)報告藥品和醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存、醫療服務(wù)項目開(kāi)展、醫療費用和醫?；鹗褂玫扔嘘P(guān)情況，并對報告的真實(shí)性和完整性作出承諾。推進(jìn)醫療保障信用體系建設，加快建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用分級分類(lèi)評價(jià)制度，健全醫保醫師藥師積分管理制度，將信用評價(jià)結果及醫藥機構綜合績(jì)效考評結果與醫保預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，并將醫保監管結果納入醫療衛生行業(yè)綜合監管考核體系，與從業(yè)人員的職稱(chēng)評聘、職務(wù)晉升、績(jì)效分配等相掛鉤。加強和規范醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省人社廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省營(yíng)商環(huán)境局、省中醫藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（九）健全綜合監管制度。建立和完善醫?；鸨O管聯(lián)席會(huì )議制度，推進(jìn)跨部門(mén)多手段綜合監管。充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì )議作用，會(huì )商基金監管重大問(wèn)題，研究制定強化基金監管的政策措施，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。充分依托醫療衛生行業(yè)綜合監管平臺，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，及時(shí)開(kāi)展違法違規情況通報和線(xiàn)索移交，促進(jìn)醫?；鸨O管深度合作?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省稅務(wù)局、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、省中醫藥管理局、黑龍江銀保監局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十）完善社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。完善信息披露制度，醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況，主動(dòng)接受社會(huì )監督。落實(shí)我省醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾代表、新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。發(fā)揮好媒體監督作用，主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，對欺詐騙保典型案件公開(kāi)曝光?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

四、健全和完善規范嚴格的監管執法體系

（十一）推進(jìn)基金監管規范執法。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，確?；鸨O督檢查公開(kāi)、公平、公正。嚴格執行行政執法公示制度、執法全過(guò)程記錄制度和重大執法決定法制審核制度，推進(jìn)基金監管行政執法規范化建設。完善醫療保障行政處罰程序規定，出臺規范醫療保障行政處罰裁量權基準，有效規范執法行為?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省司法廳，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十二）強化基金監管協(xié)同執法。健全由醫療保障部門(mén)牽頭，公安、衛生健康等有關(guān)部門(mén)參加的基金監管協(xié)同執法工作機制，推進(jìn)跨部門(mén)聯(lián)合執法。對協(xié)同執法查實(shí)的欺詐騙保行為，各有關(guān)部門(mén)要按照職責權限依法嚴肅處理。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，強化行政監管，制定監管辦法，組織開(kāi)展監管行動(dòng)，依法查處醫療保障領(lǐng)域違法行為，推進(jìn)醫保信用管理體系建設等工作職責;落實(shí)經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核等工作職責，加強工作銜接，形成監管合力?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省中醫藥管理局、省藥監局、省稅務(wù)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十三）加強對欺詐騙保行為的聯(lián)合懲處。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)處罰作用，對經(jīng)醫保等相關(guān)部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，加大懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。嚴肅查處用人單位不按規定繳納醫療保險費問(wèn)題，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊侵占、挪用醫?；鸬冗`法行為?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局、省藥監局、省稅務(wù)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

五、健全和完善協(xié)同高效的監管保障體系

（十四）強化醫?；鸨O管法治保障。貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，落實(shí)我省醫?；鸨O督管理暫行辦法，推動(dòng)出臺我省醫?；鸨O督管理地方性法規，健全基金監管法治體系。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制，實(shí)行全省統一的協(xié)議范本，強化協(xié)議條款及指標約束作用，明確違約責任，實(shí)施約束力更強的協(xié)議監管。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省司法廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十五）加強醫?；鸨O管能力保障。改革基金監管體制機制，加強基金監督檢查能力建設，配齊配強執法人員力量，強化監管技術(shù)手段。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。加大開(kāi)展飛行檢查、交叉檢查力度，支持基層破解檢查難、處理難問(wèn)題。健全經(jīng)辦機構內控制度，強化內部權力制約制衡機制，定期對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，健全責任體系，嚴格責任制度，加強考核問(wèn)責，筑牢內控防線(xiàn)。保障醫藥機構提供醫療保障服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十六）統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。加強基金預算管理和風(fēng)險預警，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，完善基金支付流程，健全醫保、財政、銀行、稅務(wù)對賬機制，強化基金使用監督制約，堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)。嚴格落實(shí)國家醫療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。深化醫保支付方式改革，實(shí)施更加科學(xué)的總額預算管理和更有效率的醫保支付，強化醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省稅務(wù)局、省中醫藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十七）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化醫藥服務(wù)供給側改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，建立健全分類(lèi)管理、科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調整的醫療服務(wù)價(jià)格形成機制。常態(tài)化、制度化推進(jìn)藥品和高值醫用耗材集中帶量采購，加強集中帶量采購中選藥品、醫用耗材和國家醫保談判藥品采購使用的監管。完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理?！矤款^單位：省醫保局;責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局、省藥監局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

六、加強組織領(lǐng)導

各地政府要充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性和緊迫性，加強領(lǐng)導、統一部署、協(xié)調推進(jìn)。醫療保障行政部門(mén)是醫?；鸨O管的主要負責部門(mén)，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源和社會(huì )保障、衛生健康、審計、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、銀保監、中醫藥管理、藥品監管等部門(mén)依法履行相應職責，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。要建立激勵問(wèn)責機制，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，強化協(xié)同配合和責任擔當，切實(shí)落實(shí)監管職責。積極創(chuàng )新基金監管方式，對有效的監管方法和模式及時(shí)總結推廣。大力宣傳加強基金監管的重要意義，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革。加強輿論引導，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造醫?；鸨O管制度體系改革的良好氛圍。





 

黑龍江省人民政府辦公廳

2021年9月30日

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