鄂政辦發(fā)〔2021〕26號《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈在鄂中央企業(yè)和單位職工醫療保險實(shí)施辦法（試行）〉的通知》

《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈在鄂中央企業(yè)和單位職工醫療保險實(shí)施辦法（試行）〉的通知》






鄂政辦發(fā)〔2021〕26號

省政府有關(guān)部門(mén)：

《在鄂中央企業(yè)和單位職工醫療保險實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。



 

湖北省人民政府辦公廳

2021年4月28日






 

在鄂中央企業(yè)和單位職工醫療保險實(shí)施辦法（試行）


 

第一章 總則

第一條 為構建統一的社會(huì )保障體系，切實(shí)維護好參保職工的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《中共湖北省委湖北省人民政府印發(fā)〈關(guān)于全省深化醫療保障制度改革的若干措施〉的通知》等有關(guān)規定，結合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于經(jīng)省人民政府同意，將其醫保納入省直管理的在鄂中央企業(yè)和單位及其職工、退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）。

第三條 建立涵蓋基本醫療保險、生育保險、大額醫療保險、補充醫療保險制度的醫療保障框架?；踞t療保險和生育保險堅持保障基本、促進(jìn)公平的原則。大額醫療保險委托第三方管理，防范災難性醫療費用支出。在鄂中央企業(yè)和單位建立補充醫療保險制度，確保待遇平穩銜接。

第四條 在鄂中央企業(yè)和單位職工基本醫療保險、生育保險、大額醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）實(shí)行統一的醫療保障政策體系和管理服務(wù)機制。補充醫療保險制度由在鄂中央企業(yè)和單位自行建立、自行管理。

第五條 省醫保局負責職工醫保的管理和經(jīng)辦工作。在鄂中央企業(yè)和單位應建立健全醫保管理經(jīng)辦機構，配備相應的工作人員并保障經(jīng)費，負責協(xié)助做好參保登記和信息維護、基金征繳、待遇初審、政策宣傳等工作。

 

第二章 基金籌集與管理

第六條 保費征繳。

（一）基本醫療保險：由用人單位和職工共同按月繳納。用人單位按本單位上年度職工工資總額的8%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位按月從其工資中代扣代繳。退休人員不繳納基本醫療保險費。

（二）生育保險：用人單位按本單位上年度職工工資總額的0.7%繳納。生育保險費并入職工基本醫療保險費，統一征繳。參保人員不繳納生育保險費。

用人單位及其職工的基本醫療保險、生育保險繳費基數，原則上應與基本養老保險保持一致。

（三）大額醫療保險：參保人員原則上每月按省直社保繳費基數標準的0.2%繳納。職工由用人單位按月從其工資中代扣，與基本醫療保險費同步繳納；退休人員由省醫保局從其配置的個(gè)人賬戶(hù)中按月劃扣。

（四）補充醫療保險：補充醫療保險資金在用人單位上年度職工工資總額的5%以?xún)然I集，由用人單位按規定使用和管理。

第七條 繳費年限。

職工達到法定退休年齡辦理退休手續時(shí)，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，且本統籌區實(shí)際繳費年限滿(mǎn)10年的，退休后個(gè)人不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇。退休時(shí)繳費不滿(mǎn)規定年限的，需按省醫保局核定的應繳費額足額補繳后，再享受基本醫療保險待遇。

第八條 基本醫療保險基金由下列各項構成：

（一）用人單位和職工繳納的基本醫療保險、生育保險費；

（二）基本醫療保險基金利息和增值收入；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）法律、法規規定的其他收入。

第九條 個(gè)人賬戶(hù)配置。職工按本人上年度工資收入的2%標準繳納的基本醫療保險費全部劃入個(gè)人賬戶(hù)；退休人員按照每人每年2400元的標準，由省醫保局按月平均配置個(gè)人賬戶(hù)。

第十條 統籌基金管理。用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個(gè)人賬戶(hù)金額后，剩余部分（含生育保險費）作為基本醫療保險統籌基金，用于普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病、住院醫療，以及生育保險待遇支付。

第十一條 職工醫?；鸺{入省級社?；鹭斦?zhuān)戶(hù)分賬核算，實(shí)行收支平衡，專(zhuān)款專(zhuān)用?；鸬你y行存款利率按照有關(guān)規定執行，利息收入并入相應基金。

第十二條 用人單位應當在規定時(shí)間內,到省醫保局辦理職工醫保參保登記和費款核定等手續。

第十三條 省稅務(wù)局負責根據核定的費額征收職工醫保費，并按規定及時(shí)繳入省級國庫；省財政廳將職工醫保費按旬從省級國庫劃轉至省級社?；鹭斦?zhuān)戶(hù)。

 

第三章 醫療保險待遇

第十四條 職工醫保統籌基金支付按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《湖北省基本醫療保險診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄》執行。

第十五條 基本醫療保險。

（一）個(gè)人賬戶(hù)使用。用于支付符合基本醫療保險政策規定的相關(guān)費用。個(gè)人賬戶(hù)本金和利息歸個(gè)人所有,可以結轉使用和繼承。

（二）門(mén)診統籌待遇。

1.普通門(mén)診統籌。參保人員當年在指定的定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥發(fā)生的醫藥費用，在年度起付線(xiàn)以上、最高限額以下部分，按不同級別醫療機構對應的支付比例報銷(xiāo)。

2.門(mén)診慢特病待遇。需在門(mén)診長(cháng)期治療且費用較高的惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核等重大疾病,以及日間手術(shù)納入門(mén)診慢特病管理范圍，參照住院醫療相關(guān)規定享受醫保待遇，不設置起付標準。

（三）住院醫療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內的住院醫療費用，按不同級別醫療機構對應的支付比例，由統籌基金按規定進(jìn)行報銷(xiāo)。住院起付標準按定點(diǎn)醫療機構上年度職工醫保次均住院醫療費用的10%左右分類(lèi)確定，具體標準由省醫保局向社會(huì )公布。

參保人員發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病及住院醫療費用，年度限額為24萬(wàn)元（含）。

第十六條 大額醫療保險待遇。參保人員年度內發(fā)生普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病及住院政策范圍內的醫療費用超過(guò)24萬(wàn)元以上的部分，納入大額醫療保險基金支付范圍，并實(shí)行按比例報銷(xiāo)，年度累計最高支付限額為40萬(wàn)元。

第十七條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工醫?；鹬兄Ц?。

第十八條 補充醫療保險資金用于支付參保人員醫療費用的個(gè)人負擔部分，以及符合相關(guān)規定的其他醫療費用。

第十九條 最低生活保障家庭成員、特困供養人員，以及符合規定的其他特殊困難參保人員，可以向戶(hù)籍地申請醫療救助。醫療救助政策和待遇標準執行申請地的規定。

第二十條 用人單位新參保人員從參保繳費的次月起享受待遇。用人單位及參保人員未按規定及時(shí)足額繳納醫療保險費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受醫療保險待遇（因單位原因導致停保的，停保期間個(gè)人的醫療保險待遇由用人單位承擔）。停保后3個(gè)月內重新續保繳費的，參保人員從繳費次月起享受醫療保險待遇；超過(guò)3個(gè)月的，自續保繳費之日起3個(gè)月后享受醫療保險待遇。

貧困人口在職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險之間切換參保、轉移接續參保關(guān)系時(shí)，以及軍人退出現役后、由部隊保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現就業(yè)后，按規定參加基本醫療保險并辦理關(guān)系轉移接續的，均不設待遇享受等待期。

第二十一條 下列醫療費用不納入職工醫?；鹬Ц斗秶?br />
（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調整。

 

第四章 醫療保險服務(wù)管理

第二十二條 職工醫保實(shí)行醫藥機構定點(diǎn)管理，省醫保局與定點(diǎn)醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫?；?，維護公民健康權益。

第二十三條 參保人員應持本人醫保憑證就醫、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗，其在定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥所發(fā)生的醫藥費用，個(gè)人承擔的部分由個(gè)人支付；應由個(gè)人賬戶(hù)資金、統籌基金支付的部分，由省醫保局按協(xié)議規定與定點(diǎn)醫藥機構結算。

第二十四條 異地安置退休、異地長(cháng)期居住、常駐異地工作以及異地轉診、急診的參保人員按規定辦理備案、轉診手續后，醫療保障待遇按參保地的待遇政策執行。

第二十五條 職工調入、調出本統籌區就業(yè)的，其基本醫療保險關(guān)系隨本人轉移，轉移接續辦法按照國家和省有關(guān)規定執行。

第二十六條 探索第三方參與醫保服務(wù)機制，在確?；鸢踩那疤嵯?，以政府購買(mǎi)服務(wù)等方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量經(jīng)辦大額醫療保險、異地就醫等醫保服務(wù)。

第二十七條 優(yōu)化醫保公共服務(wù)，加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理；完善定點(diǎn)管理政策和流程，做好宣傳培訓，提供政策咨詢(xún)、信息查詢(xún)等服務(wù)，保護數據安全，為定點(diǎn)醫藥機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。


 

第五章 監督檢查與責任職責
 

第二十八條 鞏固完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的醫保綜合監管制度；建立健全由政府部門(mén)、參保人員、用人單位、醫藥機構、工會(huì )及專(zhuān)家等代表參加的監督組織，加強對職工醫保的社會(huì )監督。

第二十九條 建立監督舉報獎勵制度，對舉報涉嫌職工醫?；疬`法違規的行為一經(jīng)查實(shí)，按規定給予獎勵，獎勵資金從省醫保局部門(mén)預算中統籌解決。

第三十條 建立覆蓋定點(diǎn)醫藥機構、醫務(wù)人員以及參保人員的信用管理制度，根據信用評價(jià)等級分級分類(lèi)監督管理，并將監督管理結果納入社會(huì )信用體系管理范圍，按照國家有關(guān)規定實(shí)施懲戒。

第三十一條 建立健全風(fēng)險預警機制，加強大數據應用，強化職工醫?；疬\行實(shí)時(shí)監測管理，防范基金風(fēng)險，提高使用效率，促進(jìn)基金收支平衡，略有結余。

第三十二條 職工醫保費的征繳管理、監督檢查和罰則，依照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《社會(huì )保險費征繳暫行條例》《湖北省社會(huì )保險費征繳管理辦法》等有關(guān)規定執行。

第三十三條 醫保部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構、用人單位、參保人員等違反醫療保障或本辦法相關(guān)規定的，按《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規和規章，以及服務(wù)協(xié)議處理。

第三十四條 用人單位或參保人員對醫?；蛘叨悇?wù)等部門(mén)的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第三十五條 各部門(mén)根據職責分工，協(xié)同做好職工醫保有關(guān)工作。省醫保局主管職工醫保工作，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定配套政策和措施，做好經(jīng)辦管理、系統建設和基金分賬等，指導和監督各企業(yè)、各部門(mén)落實(shí)醫保制度；省財政廳負責會(huì )同做好基金監管，按規定落實(shí)經(jīng)辦管理經(jīng)費；省人社廳負責做好社保信息數據共享等；省稅務(wù)局負責按照核定的費額進(jìn)行征收，做好與省醫保局的系統對接和費款對賬；省衛健委負責做好醫療服務(wù)行為行業(yè)監管，推進(jìn)分級診療，做好疾病應急救助工作；中國人民銀行武漢分行負責協(xié)同做好醫保資金的入庫、劃轉；省政府國資委、中國銀保監會(huì )湖北監管局、省民政廳、省退役軍人廳、省審計廳等相關(guān)部門(mén)按照各自職責，協(xié)同做好職工醫保管理工作。


 

第六章 附則

第三十六條 離休人員、老紅軍、一至六級（原二等乙級以上）殘疾軍人等的醫療待遇仍按原渠道、由原單位按照原辦法管理。企業(yè)靈活就業(yè)人員的參保繳費和醫保待遇政策另行制定。

第三十七條 本辦法中基本醫療保險和生育保險的繳費費率、個(gè)人賬戶(hù)配置標準、大額醫療保險籌資標準、門(mén)診慢特病病種，以及門(mén)診統籌和住院的起付標準、支付比例、年度最高支付限額等，根據國家及省有關(guān)政策、基金承受能力和實(shí)際運行情況適時(shí)調整。

第三十八條 本辦法中保險年度指自然年度，即1月1日至12月31日。

第三十九條 本辦法由省醫保局會(huì )同相關(guān)部門(mén)負責解釋。

第四十條 本辦法自2022年1月1日起執行。

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