《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》






（2020年12月31日）


 

為深入貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想，全面落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，增強“四個(gè)意識”、堅定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護”，認真貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，深入推進(jìn)我省醫療保障制度改革，確保到2025年基本建立起更加完善的醫療保障制度、基金監管制度體系、醫藥服務(wù)供給機制和醫療保障公共服務(wù)體系，到2030年全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長(cháng)期護理保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助協(xié)同發(fā)展的醫療保障制度體系，實(shí)現更好保障病有所醫的目標，現結合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、健全完善公平適度的醫保待遇保障機制

1.完善基本醫療保險制度。全省常住人口實(shí)現應保盡保。健全基本醫保待遇調整機制，提高住院費用報銷(xiāo)比例；建立門(mén)診共濟機制，提高門(mén)診保障水平；在現有門(mén)診慢特病保障政策的基礎上，再將肺結核、慢性病毒性肝炎等更多門(mén)診花費較大的慢特病納入醫保支付。到2025年，居民普通門(mén)診報銷(xiāo)額度在現有基礎上提高50%左右，門(mén)診慢特病醫保支付比例不低于65%。

2.完善大病保險制度。穩步提高職工和居民大病保險待遇水平，重點(diǎn)提高重特大疾病保障能力，逐步將戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見(jiàn)病用特殊療效藥品納入大病保險保障范圍。改革大病保險承辦機制，完善承辦商業(yè)保險機構盈虧動(dòng)態(tài)調節機制。

3.完善醫療救助制度。完善《山東省城鄉醫療救助辦法》，建立部門(mén)間信息共享、醫療救助對象精準識別和救助機制，將醫療救助資金納入各級財政年度預算。建立預防和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，完善重點(diǎn)救助對象參保繳費補助政策，提高年度醫療救助限額。

4.健全重大疫情醫療救治費用保障機制。2020年建立醫?；饝鳖A付制度，完善醫療救治費用醫保支付政策，實(shí)行先救治、后付費。2021年建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，實(shí)施醫療保障、政府補助、醫療機構減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂(yōu)。

5.創(chuàng )新長(cháng)期護理保險制度。全面推行職工長(cháng)期護理保險，開(kāi)展居民長(cháng)期護理保險試點(diǎn)，建立完善不同失能等級和護理模式管理服務(wù)標準體系。2021年職工長(cháng)期護理保險實(shí)現全覆蓋。2025年居民長(cháng)期護理保險實(shí)現全覆蓋。

6.促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。完善職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助管理辦法，加強對企業(yè)補充醫療保險規范管理。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，支持醫療互助有序發(fā)展。發(fā)展商業(yè)健康保險、商業(yè)醫療保險，做好與基本醫療保險銜接，擴大醫保目錄外用藥范圍，對困難群眾提供保險優(yōu)惠，加強市場(chǎng)監管，實(shí)行醫療保險與商業(yè)保險一站式受理、一窗式辦理。

7.實(shí)施醫療保障待遇清單制度。2021年建立省級醫療保障待遇基本清單制度，嚴格執行醫療保障基本政策、基金支付范圍和標準，促進(jìn)公平統一。規范各級政府決策權限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。

二、健全穩健可持續的籌資運行機制

8.完善籌資分擔和調整機制。統一全省職工基本醫?；鶞寿M率制度，做實(shí)參保繳費基數。按照中央有關(guān)要求，結合我省實(shí)際，穩步提高居民基本醫?；I資水平。完善長(cháng)期護理保險單位、個(gè)人、財政補助、社會(huì )捐贈等多渠道籌資機制。

9.穩步提高統籌層次。探索推進(jìn)市以下醫療保障部門(mén)垂直管理。在全面做實(shí)市級統籌的基礎上，積極推動(dòng)基本醫療保險省級統籌，建立省級統一的管理服務(wù)體系，促進(jìn)醫療救助基金統籌層次與基本醫療保險基金統籌層次相協(xié)調。

10.加強基金預算績(jì)效管理和風(fēng)險預警。加強醫保費征繳和稽核管理，優(yōu)化中長(cháng)期精算，建立收支平衡和合理結余機制。建立基金預算績(jì)效評價(jià)機制，強化預算執行監督。建立醫療保障基金運行風(fēng)險監測體系，加強形勢分析和風(fēng)險預警。

三、建立管用高效的醫保支付機制

11.強化醫保目錄管理。嚴格執行國家基本醫保藥品目錄。推進(jìn)醫保診療項目、醫療服務(wù)設施、高值醫用耗材實(shí)施準入管理，規范醫療服務(wù)設施支付范圍。2021年統一全省基本醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施目錄。

12.規范醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理。將醫保定點(diǎn)協(xié)議納入行政協(xié)議管理。實(shí)施協(xié)議履行、行為規范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價(jià)，健全激勵約束及退出機制，優(yōu)化醫保定點(diǎn)醫藥機構布局。將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫院納入醫保定點(diǎn)，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。

13.深入推進(jìn)醫保支付方式改革。全面建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費或按病種分值付費、長(cháng)期住院按床日付費、門(mén)診慢性病按人頭付費的多元復合式醫保支付方式；2021年按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費在各試點(diǎn)城市率先運行，2022年在全省全面推開(kāi)。擴大按病種收付費方式改革的中醫優(yōu)勢病種數量，完善適合中醫藥特點(diǎn)的醫保支付方式。推動(dòng)大型醫療機構慢病專(zhuān)區管理，開(kāi)展線(xiàn)下線(xiàn)上一體化診療和送藥上門(mén)服務(wù)。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。開(kāi)展緊密型醫共體居民醫?；鹂傤~付費試點(diǎn)。

四、健全嚴密有力的基金監管機制

14.健全醫?；鸨O管體制機制。2021年制定出臺《山東省醫療保障基金監督管理辦法》，健全醫?；鸨O管執法體系，充實(shí)執法稽核人員力量。2021年建立定點(diǎn)醫藥機構、醫藥企業(yè)、醫保醫師藥師、參保人員信用體系，實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。到2025年，基本建立起較為完善的醫保監管責任體系、制度體系、執法體系、信用體系、保障體系。

15.創(chuàng )新醫?；鸨O管方式。全面實(shí)行“雙隨機、一公開(kāi)”監督檢查。2021年全面建成全省統一的醫保定點(diǎn)醫藥機構醫?；鹗崭?、藥品耗材購銷(xiāo)存、醫療服務(wù)行為、處方流轉、醫?；鸾Y算智能監控系統，實(shí)現事前提醒、事中預警、事后審核全鏈條監管。2021年建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)定點(diǎn)醫藥機構醫藥費用、藥品耗材采購價(jià)格、醫療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數、次均住院費用、違規失信等信息。

16.建立完善綜合監管制度。建立健全執法案件線(xiàn)索向紀檢監察機關(guān)和司法機關(guān)移送制度，強化基金使用的監督考核與執紀問(wèn)責。實(shí)施跨部門(mén)協(xié)同監管，依法依規追究違法違規行為責任。健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，構成犯罪的，依法追究刑事責任。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，強化行業(yè)自律和社會(huì )監督。

五、協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

17.深化藥品、醫用耗材分級分類(lèi)集中帶量采購制度改革。健全省市集中帶量采購和醫療機構自主聯(lián)合帶量采購的分級分類(lèi)采購機制，到2025年，各類(lèi)醫療機構主要常用藥品和高值醫用耗材基本實(shí)現集中帶量采購全覆蓋。加快推動(dòng)山東互聯(lián)網(wǎng)中藥材交易平臺、省際采購聯(lián)盟、世界中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易中心等項目建設，建立完善中藥材標準質(zhì)量管理體系。

18.建立醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算機制。2021年建立全省統一的藥械結算監管平臺，設立省市兩級結算中心，先行開(kāi)展國家和省集中帶量采購藥品、高值醫用耗材直接結算工作，貨款結算時(shí)間自中選品種交貨驗收之日起不超過(guò)30天。2025年全省全面推行醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算。

19.完善醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。完善醫療服務(wù)價(jià)格項目準入制度。建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，原則上每年調整1次。加強醫藥價(jià)格監測和醫?；鸹斯ぷ髁α?，完善省內外交易價(jià)格信息共享機制，建立醫藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數監測與披露制度，促進(jìn)公平競爭，治理價(jià)格虛高。

20.增強醫藥服務(wù)可及性。提高護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專(zhuān)業(yè)醫療服務(wù)水平。優(yōu)化醫療資源布局，支持大型公立醫療機構在縣鄉建設分支機構，推動(dòng)社會(huì )辦醫發(fā)展。建立藥品使用監測機制，落實(shí)醫保談判藥品使用政策，引導定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先配備使用醫保藥品、基本藥物。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。建立藥品處方流轉平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的主渠道。健全短缺藥品監測預警和分級應對機制。

21.促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。完善醫療機構考核評價(jià)體系和處方點(diǎn)評制度，將評價(jià)結果與醫?；鹬Ц稈煦^，規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為。完善符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的收入分配制度，嚴禁給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收指標，醫務(wù)人員個(gè)人收入不得與藥品、耗材、檢驗檢查等收入掛鉤。

六、優(yōu)化醫療保障公共管理服務(wù)

22.加強醫保經(jīng)辦服務(wù)能力建設。建立全省統一的醫保經(jīng)辦管理體系，強化各級醫保經(jīng)辦機構人員配置。依托基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫療機構等搭建醫保服務(wù)平臺，配備工作設施，將所需經(jīng)費納入財政預算。2022年醫保便民服務(wù)站點(diǎn)覆蓋所有的村（社區）。加強醫療機構醫保管理服務(wù)體系和制度建設，提升醫保政策執行水平。

23.加快推進(jìn)醫保信息化建設。建立全省標準統一、兼容高效、便捷安全、數據共享、互聯(lián)互通的醫保信息平臺和核心業(yè)務(wù)骨干網(wǎng)。推廣應用醫保電子憑證，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”場(chǎng)景和服務(wù)模式創(chuàng )新。2021年醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)全面實(shí)現“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。2022年實(shí)現醫保電子憑證定點(diǎn)醫藥機構全覆蓋。

24.全面提升醫保經(jīng)辦服務(wù)水平。2021年制定醫保經(jīng)辦標準化服務(wù)窗口評價(jià)規范、定點(diǎn)醫藥機構醫療保障服務(wù)規范、基層醫保工作站服務(wù)規范等地方標準15項，重點(diǎn)培育標準化服務(wù)試點(diǎn)窗口35個(gè)，2023年實(shí)現醫療保障標準化服務(wù)全覆蓋。2021年實(shí)現城鄉居民基本醫保參保登記、基本醫保關(guān)系轉移接續、異地就醫自助備案等高頻服務(wù)事項“跨省通辦”。2020年年底實(shí)現省內異地住院聯(lián)網(wǎng)結算鄉鎮區域全覆蓋，開(kāi)展普通門(mén)診省內及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算試點(diǎn)，2021年全面開(kāi)展普通門(mén)診省內及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算，實(shí)現職工醫保個(gè)人賬戶(hù)省內“一卡（碼）通行”定點(diǎn)醫藥機構全覆蓋。

25.創(chuàng )新“互聯(lián)網(wǎng)+醫保+醫療+醫藥”綜合保障服務(wù)。將山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保大健康服務(wù)平臺建設列入全省“十四五”規劃和新舊動(dòng)能轉換、互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng )新發(fā)展項目計劃，加快市級平臺建設，推進(jìn)資源開(kāi)放，加快數字賦能，推動(dòng)醫保、醫療、醫藥線(xiàn)上線(xiàn)下融合發(fā)展。推動(dòng)智慧中藥房建設，促進(jìn)中藥飲片采購存儲、處方流轉、醫保結算、調配煎煮、集中配送、標準質(zhì)量管理一體化發(fā)展。

26.持續推進(jìn)醫保治理創(chuàng )新。推進(jìn)醫保經(jīng)辦機構法人治理。探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制。高水平建設山東第一醫科大學(xué)醫療保障學(xué)院、山東省醫療保障研究院，鼓勵社會(huì )醫療保障技能人才培訓機構發(fā)展，強化醫療保障管理服務(wù)和技能人才培養。

各級黨委和政府要堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，增強“四個(gè)意識”、堅定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護”，把落實(shí)醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結合本地實(shí)際制定政策措施，健全工作機制，壓實(shí)工作責任，加強督導落實(shí)，在資金、政策、人員力量上給予支持和保障。省醫保局負責統籌推進(jìn)醫療保障制度改革，有關(guān)部門(mén)各負其責、密切配合，增強醫保、醫療、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革的整體性、系統性、協(xié)同性，重大事項要及時(shí)向省委、省政府報告。

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