醫保函〔2022〕24號《國家醫保局財政部國家衛生健康委國家中醫藥局關(guān)于開(kāi)展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》

國家醫保局財政部國家衛生健康委國家中醫藥局關(guān)于開(kāi)展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知







醫保函〔2022〕24號
 

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫保局、財政廳(局)、衛生健康委、中醫藥局：

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫?；鸨O管工作的決策部署，嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法違規行為，切實(shí)維護醫?；鸢踩?，保障公民健康權益，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局決定在全國范圍內組織開(kāi)展2022年度醫療保障基金飛行檢查，并制訂了《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，現印發(fā)給你們。請遵照方案認真做好人員選派、組織實(shí)施、落實(shí)整改等各項工作,扎實(shí)有序完成檢查任務(wù)。





 

國家醫保局

財政部

國家衛生健康委

國家中醫藥局

2022年5月27日






 

2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，創(chuàng )新完善基金監管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴守醫?；鸢踩t線(xiàn)，現決定在全國范圍內組織開(kāi)展2022年度醫療保障基金飛行檢查。

一、工作目標

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，聚焦重點(diǎn)、靶向發(fā)力，依法查處醫保領(lǐng)域違法違規行為，切實(shí)維護醫?；鸢踩?，保障公民醫保合法權益，增進(jìn)人民健康福祉。

二、檢查對象

全國范圍內定點(diǎn)醫療機構、縣區級醫保經(jīng)辦機構，視情況可延伸檢查相關(guān)機構和參保人。原則上既往接受過(guò)國家飛行檢查的機構，不再作為此次檢查對象。

檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)。

三、檢查內容

對定點(diǎn)醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領(lǐng)域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經(jīng)辦機構服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結算支付，以及通過(guò)偽造醫學(xué)相關(guān)資料、虛構醫藥服務(wù)項目等方式騙取醫?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。

（一）針對定點(diǎn)醫療機構檢查。包括基金使用內部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷(xiāo)存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線(xiàn)下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

（二）針對醫保經(jīng)辦機構檢查。包括異地就醫備案及直接結算、門(mén)診慢特病待遇認定、手工報銷(xiāo)、與醫療機構費用審核和結算支付情況，基金“收支兩條線(xiàn)”執行和會(huì )計核算情況，對參保人享受醫療保障待遇、定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議履行等核查情況。

四、人員組成

由國家醫保局會(huì )同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門(mén)組成若干飛行檢查組聯(lián)合開(kāi)展飛行檢查，實(shí)行組長(cháng)負責制，每組人數控制在40人以?xún)取?br />
（一）檢查人員（約30人）。

1．組長(cháng)（1人）。由參檢省份醫保局分管基金監管或稽核稽查工作的領(lǐng)導擔任，全面負責飛行檢查工作。

2．副組長(cháng)（約4人）。由參檢省份醫保局指定1名熟悉基金監管或稽核稽查的處級干部擔任，財政、衛生健康、中醫藥等部門(mén)也可各指定1名處級干部共同擔任副組長(cháng)，協(xié)助組長(cháng)開(kāi)展飛行檢查工作。

3．專(zhuān)業(yè)人員（約25人）。參檢省份醫保局從本地行政、經(jīng)辦機構中抽調15名左右業(yè)務(wù)骨干，財政、衛生健康、中醫藥等部門(mén)共抽調10名左右醫療專(zhuān)家和工作人員，負責現場(chǎng)檢查、調查取證、溝通反饋、線(xiàn)索移交等。

（二）督察聯(lián)絡(luò )人員（約3人）。

1．督察員（1-2人）。由國家醫保局和有關(guān)部門(mén)司處級干部擔任，負責監督指導飛行檢查組依法依規開(kāi)展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。

2．聯(lián)絡(luò )員（1-2人）。由國家醫保局機關(guān)人員擔任，負責協(xié)調開(kāi)展飛行檢查工作。

（三）第三方機構人員（約7人）。

由第三方機構選派醫療、醫藥、財務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)人員，負責數據篩查分析等工作。

五、組織實(shí)施

通過(guò)抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市交叉配組。除此之外，國家醫保局根據工作需要組隊對有關(guān)機構開(kāi)展專(zhuān)項飛行檢查。每組檢查時(shí)間控制在10天以?xún)?。視情況，邀請新聞媒體參與宣傳報道。

（一）工作準備。

1．確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫保局綜合研究確定被檢地市，也可根據舉報問(wèn)題線(xiàn)索、智能監控疑點(diǎn)數據等指定。

2．制定實(shí)施方案。由組長(cháng)牽頭制定，方案需明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實(shí)施步驟等。

3．加強數據分析。結合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開(kāi)展前期篩查分析。

4．開(kāi)展動(dòng)員培訓?，F場(chǎng)檢查前，組織全體檢查人員學(xué)習熟悉當地醫保政策，并就執法程序、檢查重點(diǎn)、職責分工、工作紀律等進(jìn)行培訓，確保檢查標準化、規范化、精細化。

（二）現場(chǎng)檢查。

1．明確檢查對象。根據基金支出規模隨機抽取或結合有關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索直接確定1至2家定點(diǎn)醫療機構、1家醫保經(jīng)辦機構作為檢查對象，并在飛行檢查啟動(dòng)會(huì )上公布。

2．實(shí)施現場(chǎng)檢查。向被檢機構宣讀并送達現場(chǎng)檢查通知書(shū)后，根據實(shí)施方案開(kāi)展現場(chǎng)檢查。

3．執行反饋移交。在充分聽(tīng)取并研判被檢機構和被檢地區醫保局意見(jiàn)基礎上，形成客觀(guān)、公正的書(shū)面反饋意見(jiàn)。同時(shí)，完成數據的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫保局進(jìn)行后續核實(shí)處理。

（三）整改落實(shí)。

被檢省份醫保局在收到書(shū)面反饋意見(jiàn)和移交資料30個(gè)工作日內，將整改情況以書(shū)面形式上報國家醫保局，并抓好后續處理、曝光等工作。國家醫保局將飛行檢查工作情況通報相關(guān)部門(mén)，視情況，公開(kāi)查處結果。根據各省份整改情況或工作需要，國家醫保局可適時(shí)組織力量開(kāi)展“回頭看”。

六、工作要求

（一）履職盡責，壓實(shí)主體責任。各級醫保、財政、衛生健康、中醫藥等部門(mén)要自覺(jué)增強政治意識，強化使命擔當，切實(shí)履行監管職責，嚴格按照要求完成檢查任務(wù)。被檢省份相關(guān)部門(mén)要高度重視，認真做好迎檢準備，同時(shí)壓緊壓實(shí)整改責任，定準落細整改措施，著(zhù)重強化源頭治理，借助飛行檢查加快推進(jìn)本地監管體制機制建設，全面提升醫?；鸸芾硭?。

（二）協(xié)同高效，依法依規檢查。各相關(guān)部門(mén)應加強協(xié)作配合，充分發(fā)揮多部門(mén)聯(lián)合執法優(yōu)勢，形成監管合力，做實(shí)問(wèn)題定性，推動(dòng)飛行檢查取得實(shí)效。同時(shí)嚴格規范執法行為，對于檢查中發(fā)現的問(wèn)題，要查實(shí)查透，并做到有理有據，確保問(wèn)題事實(shí)清楚、證據確鑿。

（三）嚴肅紀律，做好疫情防控。參檢人員應認真貫徹落實(shí)中央八項規定及其實(shí)施細則精神，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定。不得影響被檢機構正常的工作秩序，嚴禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。飛行檢查工作將根據疫情防控需要適時(shí)組織開(kāi)展，并由各有關(guān)部門(mén)統一作出部署安排。參檢人員應嚴格落實(shí)疫情防控責任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時(shí)就醫，不得隱瞞病情。

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