國衛辦醫函〔2019〕480號《國家衛生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知》

國家衛生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知





國衛辦醫函〔2019〕480號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委：

為進(jìn)一步加強醫療機構感染預防與控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)感控）工作，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，維護人民群眾身體健康與生命安全，針對當前存在的薄弱環(huán)節，提出以下工作要求：

一、進(jìn)一步提高對感控工作重要性的認識

做好感控工作是保障醫療質(zhì)量和醫療安全的底線(xiàn)要求，是醫療機構開(kāi)展診療活動(dòng)中必須履行的基本職責。地方各級衛生健康行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要以高度的責任感和敏感性，提高政治站位，樹(shù)立底線(xiàn)意識，重視并做好感控工作。要嚴格落實(shí)相關(guān)法律法規、規章制度及技術(shù)標準，采取有力有效措施，提高感染性疾病診療防控能力，預防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫源性感染發(fā)生，防范化解感染暴發(fā)風(fēng)險，以對人民健康高度負責的態(tài)度，切實(shí)加強感控管理，為人民群眾提供安全、高質(zhì)量的醫療服務(wù)。

二、強化責任意識，落實(shí)感控制度要求

地方各級衛生健康行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要履行主體責任，法定代表人或主要負責人是感控工作的第一責任人。醫療機構要切實(shí)發(fā)揮本機構感控委員會(huì )的作用，明確感控管理部門(mén)、醫務(wù)、藥學(xué)、護理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責分工，壓實(shí)部門(mén)責任，并建立多學(xué)科、多部門(mén)協(xié)作機制，形成合力共同開(kāi)展感控工作。要認真學(xué)習貫徹《醫療機構感染預防與控制基本制度（試行）》（見(jiàn)附件），根據本機構實(shí)際情況，細化具體制度措施，加強全過(guò)程管理。醫療機構要加強感控人才隊伍建設，確保感控專(zhuān)（兼）職人員配備充足，感控隊伍專(zhuān)業(yè)結構合理，健全感控人員職業(yè)發(fā)展路徑和激勵機制，加大投入傾斜力度，保持感控隊伍的穩定性。

三、突出工作重點(diǎn)，做好重點(diǎn)科室感控工作

對感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，特別是易發(fā)生醫源性感染的科室，要重點(diǎn)關(guān)注并加強管理。尤其要針對新生兒病房、新生兒重癥監護室、重癥醫學(xué)科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內鏡室、消毒供應中心等重點(diǎn)部門(mén)和科室的特點(diǎn)，制訂并落實(shí)具體防控措施。重點(diǎn)科室要指定專(zhuān)人負責本科室感控工作，明確其崗位責任，統一接受感控管理部門(mén)業(yè)務(wù)指導，確保各項防控措施落實(shí)到位。

四、開(kāi)展主動(dòng)監測，及時(shí)評估，降低潛在感染風(fēng)險

建立完善國家級、省級、醫療機構三級感染監測控制體系，逐步實(shí)現全國范圍內醫療機構感染前瞻性目標監測。醫療機構要加強對重點(diǎn)科室的主動(dòng)監測，對侵入性操作環(huán)節（例如手術(shù)治療、中心靜脈插管、留置導尿管、呼吸機輔助呼吸、透析治療、內鏡操作等）實(shí)現全覆蓋。通過(guò)主動(dòng)監測，及時(shí)發(fā)現感染散發(fā)病例、感染聚集性病例和感染暴發(fā)，持續改進(jìn)感控工作。醫療機構要定期開(kāi)展感控風(fēng)險因素科學(xué)評估，明確影響本機構感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預次序。根據風(fēng)險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略。采取基于循證證據的干預措施，進(jìn)行科學(xué)防控，避免防控過(guò)度和防控不足。建立并實(shí)施基于風(fēng)險評估結果開(kāi)展感染高危人群篩查的工作機制。醫療機構應當積極創(chuàng )造條件，利用信息化手段開(kāi)展感染監測評估工作。

五、開(kāi)展全員培訓，全面提升感控能力水平

地方各級衛生健康行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要建立感控全員培訓制度，制訂培訓大綱和培訓計劃，每年至少開(kāi)展1次感控法律法規、知識和技能專(zhuān)項培訓。培訓對象覆蓋全體醫務(wù)人員以及醫療機構的管理、后勤（包括外包服務(wù)）等人員，培訓內容針對不同崗位特點(diǎn)設定，并組織培訓效果考核。將參加培訓情況以及考核結果作為重要內容，納入醫師定期考核、護士執業(yè)注冊、藥學(xué)、醫技以及其他人員檔案管理等，并與職稱(chēng)晉升、績(jì)效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。

六、增強敏感性，做好感染暴發(fā)報告及處置工作

建立感染暴發(fā)報告、調查和處置過(guò)程中的規章制度、工作程序和工作預案，明確感控委員會(huì )、感控管理部門(mén)、感控專(zhuān)（兼）職人員及相關(guān)部門(mén)醫務(wù)人員在感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責，做到分工明確、反應迅速、管理規范，提高感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。發(fā)生疑似感染暴發(fā)或暴發(fā)后，醫療機構必須按照規定及時(shí)報告上級衛生健康行政部門(mén)。各級衛生健康行政部門(mén)接到報告后，應當及時(shí)組織有關(guān)專(zhuān)家指導醫療機構開(kāi)展感染暴發(fā)的醫療救治及調查處置工作，并提供相應的指導和技術(shù)支持。

七、加強監督管理，督促各項要求有效落實(shí)

地方各級衛生健康行政部門(mén)要加強對轄區內醫療機構的日常監督、管理和指導，將感控工作作為“一票否決”項納入醫療機構等級評審、績(jì)效考核、評優(yōu)評先等工作。充分發(fā)揮感染質(zhì)控中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，協(xié)助行政部門(mén)開(kāi)展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，促進(jìn)感控水平的持續提升。對于發(fā)現的薄弱環(huán)節及風(fēng)險隱患，要立即督促整改；對于違反有關(guān)法律法規和技術(shù)規范，造成嚴重后果的，要對相關(guān)責任人依法依規處理。  





 

國家衛生健康委辦公廳

2019年5月18日

醫療機構感染預防與控制基本制度（試行）

感染預防與控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)感控）是醫療管理的重要內容，做好感控工作對保障醫療質(zhì)量與醫療安全具有重要意義。為進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)法律法規、規章制度和規范性文件等要求，指導醫療機構開(kāi)展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類(lèi)醫療機構必須遵守和嚴格執行的基本要求，具有“底線(xiàn)性”、“強制性”。

一、感控分級管理制度

（一）涵義。是指導和規范醫療機構建立層級合理、專(zhuān)兼結合、分工明確、運轉高效的感控分級管理組織體系，并有效開(kāi)展感控工作的規范性要求。

感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫院感控委員會(huì )、感控管理部門(mén)、臨床與醫技科室感控管理小組，以及感控專(zhuān)（兼）職人員等。

感控涉及的相關(guān)職能部門(mén)包括但不限于醫務(wù)、藥學(xué)、護理、信息、總務(wù)后勤、醫學(xué)裝備、質(zhì)量控制，以及教學(xué)科研等管理部門(mén)；涉及的臨床與醫技科室包括全部臨床學(xué)科、專(zhuān)業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專(zhuān)業(yè)所設立的門(mén)（急）診、病區和檢查治療區域等。

（二）基本要求。

1．按規定建立感控組織體系，結合本機構規模和診療活動(dòng)實(shí)際，配置數量充足、結構合理的感控專(zhuān)兼職人員。

2．明確感控組織體系的管理層級與責任主體。管理層級有“醫療機構、感控管理部門(mén)和臨床科室”三級管理和“醫療機構、臨床科室”二級管理兩種基本模式，后者主要適用于依規定不需要設置獨立感控管理部門(mén)的醫療機構。采用二級管理模式的醫療機構應當設置專(zhuān)（兼）職感控管理崗位。

3．明確管理體系中各層級、各部門(mén)及其內設崗位的感控職責；明確各層級內部、外部溝通協(xié)作機制。

4．教育引導全體工作人員踐行“人人都是感控實(shí)踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節、全要素之中。

5．規范預檢分診工作，落實(shí)醫療機構內傳染病防控措施。將發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節流行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫療機構預檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控核心措施納入重點(diǎn)病種臨床路徑管理和醫療質(zhì)量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。

二、感控監測及報告管理制度

（一）涵義。是醫療機構根據感控工作需要，對健康保健相關(guān)感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數據信息開(kāi)展收集、分析、反饋，以及依法依規上報等活動(dòng)的規范性要求。

（二）基本要求。

1．制訂并實(shí)施可行的健康保健相關(guān)感染監測與報告管理規定，主要內容包括但不限于：監測的類(lèi)型、指標、方法以及監測結果的反饋等；明確監測責任主體、參與主體及其各自職責；強化臨床一線(xiàn)醫務(wù)人員履行健康保健相關(guān)感染監測與報告義務(wù)第一責任人的主體責任。

2．為開(kāi)展健康保健相關(guān)感染監測提供物資、人員和經(jīng)費等方面的保障；積極穩妥地推動(dòng)信息化監測工作，并將健康保健相關(guān)感染的監測質(zhì)量、結果評價(jià)及數據利用等納入醫療質(zhì)量安全管理考核體系。

3．加強對健康保健相關(guān)感染監測制度執行情況的監管，并進(jìn)行持續質(zhì)量改進(jìn)及效果評價(jià)。

4．完善健康保健相關(guān)感染監測多主體協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制和信息共享反饋機制，確保監測工作順利開(kāi)展，監測結果能夠有效應用于醫療質(zhì)量安全持續改進(jìn)的實(shí)踐。

三、感控標準預防措施執行管理制度

（一）涵義。是醫療機構中各相關(guān)主體自覺(jué)、有效、規范地執行感控標準預防措施的規范性要求。

（二）基本內容。標準預防主要包括手衛生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫療機構應當加強資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標準預防措施的落實(shí)；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實(shí)。

1．手衛生。

（1）涵義。是醫療機構及醫務(wù)人員依據標準預防的規定和診療活動(dòng)的需要，合理配置手衛生設施、持續推動(dòng)和優(yōu)化手衛生實(shí)踐的規范性要求。

（2）基本要求。

①根據《醫務(wù)人員手衛生規范》等標準和規范的要求，制訂符合本機構實(shí)際的手衛生制度，全面推動(dòng)手衛生的實(shí)施。

②指定相關(guān)部門(mén)負責手衛生的宣傳教育、培訓、實(shí)施、監測和考核等工作；定期開(kāi)展覆蓋全體醫務(wù)人員的手衛生宣傳、教育和培訓，并對培訓效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛生執行的主體部門(mén)，日常實(shí)施自查與監督管理。

③根據不同部門(mén)和專(zhuān)業(yè)實(shí)施手衛生的需要，為其配備設置規范、數量足夠、使用方便的手衛生設備設施，包括但不限于：流動(dòng)水洗手設施、洗手池、洗手液、干手設施、速干手消毒液，以及手衛生流程圖等。重點(diǎn)部門(mén)、區域和部位應當配備非手觸式水龍頭。

④建立并實(shí)施科學(xué)規范的手衛生監測、評估、干預和反饋機制，不斷提升醫務(wù)人員手衛生知識知曉率、手衛生依從性和正確率。

2．隔離。

（1）涵義。是醫療機構及醫務(wù)人員針對診療過(guò)程中出現或者可能出現的感染傳播風(fēng)險，依法、規范地設立有效屏障的規范性要求。

隔離對象分為兩類(lèi)：一類(lèi)是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進(jìn)行隔離；另一類(lèi)是具有獲得感染可能的高風(fēng)險目標人員，對其進(jìn)行保護性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實(shí)現空間分隔為基本手段，行為屏障以規范診療活動(dòng)和實(shí)施標準預防為重點(diǎn)。

（2）基本要求。

①根據感染性疾病的傳播途徑及特點(diǎn)，制訂并實(shí)施本機構的隔離措施管理規定。

②對需要實(shí)施隔離措施的患者，應當采取單間隔離或同類(lèi)患者集中隔離的方式；對醫務(wù)人員加強隔離技術(shù)培訓；為隔離患者和相關(guān)醫務(wù)人員提供必要的個(gè)人防護用品；隔離患者所用診療物品應當專(zhuān)人專(zhuān)用（聽(tīng)診器、血壓計、體溫計等）。

③在嚴格標準預防的基礎上，按照疾病傳播途徑和防控級別實(shí)施針對性隔離措施。

④加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理，指導和監督探視、陪護人員根據患者感染情況選用合適的個(gè)人防護用品。

⑤對隔離措施執行情況進(jìn)行督查、反饋，并加以持續質(zhì)量改進(jìn)。

3．環(huán)境清潔消毒。

（1）涵義。是醫療機構及其工作人員對診療區域的空氣、

環(huán)境和物體（包括診療器械、醫療設備、床單元等）表面，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規范性要求。

（2）基本要求。

①確定實(shí)施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門(mén)及監管部門(mén)，明確各部門(mén)及相關(guān)崗位人員的職責。

②確定不同風(fēng)險區域環(huán)境物表清潔消毒的基本規范、標準操作流程和監督檢查的規定，并開(kāi)展相關(guān)培訓。

③規范開(kāi)展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過(guò)程及效果的監測。

④制訂并嚴格執行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規定與床單元終末處置流程。

⑤明確對空調通風(fēng)系統、空氣凈化系統與醫療用水實(shí)施清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監管的主體部門(mén)及其職責，制訂并執行操作規程及監測程序。

4．診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。

（1）涵義。是醫療機構對臨床使用的診療器械和物品正確地實(shí)施清潔消毒和/或滅菌處置的規范性要求。

（2）基本要求。

①根據所使用可復用診療器械/物品的感染風(fēng)險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應當做好職業(yè)防護。

②在實(shí)施消毒滅菌處置前應當對污染的器械/物品進(jìn)行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應當先消毒。

③建立針對內鏡、外來(lái)器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規范和相應標準操作規程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監測和反饋。

④診療活動(dòng)中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規定，在有效期內使用且不得重復使用。

⑤醫療機構使用的消毒滅菌產(chǎn)品應當符合相應生產(chǎn)與使用管理規定，按照批準使用的范圍、方法和注意事項使用。

⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術(shù)規范的規定，做好過(guò)程和結果監測，建立并執行質(zhì)量追溯機制和相應的應急預案。醫療機構對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品應當采取集中供應的管理方式。

5．安全注射。

（1）涵義。是醫療機構及醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中，為有效防范因注射導致的感染風(fēng)險所采取的，對接受注射者無(wú)害、使實(shí)施注射操作的醫務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險，以及注射后醫療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動(dòng)的規范性要求。

（2）基本要求。

①制訂并實(shí)施安全注射技術(shù)規范和操作流程；明確負責安全注射管理的責任部門(mén)和感控部門(mén)或人員的監督指導責任；加強對醫務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓；嚴格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作。

②診療活動(dòng)中使用的一次性使用注射用具應當一人一針一管一用一廢棄；使用的可復用注射用具應當一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復用等不規范使用。

③加強對注射前準備、實(shí)施注射操作和注射操作完成后醫療廢物處置等的全過(guò)程風(fēng)險管理、監測與控制，強化對注射全過(guò)程中各相關(guān)操作者行為的監督管理。

④提供數量充足、符合規范的個(gè)人防護用品和銳（利）器盒；指導、監督醫務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。

四、感控風(fēng)險評估制度 

（一）涵義。是醫療機構及醫務(wù)人員針對感控風(fēng)險開(kāi)展的綜合分析、評價(jià)、預判、篩查和干預等活動(dòng),從而降低感染發(fā)生風(fēng)險的規范性要求。感控風(fēng)險評估種類(lèi)主要包括病例風(fēng)險評估、病種風(fēng)險評估、部門(mén)（科室）風(fēng)險評估、機構風(fēng)險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險評估。

（二）基本要求。

1．醫療機構及其科室、部門(mén)應當根據所開(kāi)展診療活動(dòng)的特點(diǎn)，定期開(kāi)展感控風(fēng)險評估。

2．明確影響本機構感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預次序。

3．根據風(fēng)險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略，采取基于循證證據的干預措施。 

4．建立并實(shí)施根據風(fēng)險評估結果開(kāi)展感染高危人員篩查的工作機制。

五、多重耐藥菌感染預防與控制制度

（一）涵義。是醫療機構為預防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播，根據本機構多重耐藥菌流行趨勢和特點(diǎn)開(kāi)展的監測、預防與控制等活動(dòng)的規范性要求。

目前要求納入目標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。  

（二）基本要求。

1．制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染預防與控制規范，明確各責任部門(mén)和崗位的分工、職責和工作范圍等。

2．依據本機構和所在地區多重耐藥菌流行趨勢和特點(diǎn)，確定多重耐藥菌監控范圍，加強信息化監測，采取有效措施預防和控制重點(diǎn)部門(mén)和易感者的多重耐藥菌感染。

3．加強感染防控、感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、重癥醫學(xué)和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的多部門(mén)協(xié)作機制，提升專(zhuān)業(yè)能力。

4．加強針對本機構相關(guān)工作人員的多重耐藥菌感染預防與控制知識培訓。

5．嚴格執行多重耐藥菌感染預防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無(wú)菌技術(shù)操作、標準預防、減少侵入性操作，以及必要的針對環(huán)境和患者的主動(dòng)監測和干預等。

6．規范病原微生物標本送檢，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理選擇并規范使用抗菌藥物。

六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度

（一）侵入性器械相關(guān)感染防控制度。

1．涵義。是診療活動(dòng)中與使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預防與控制活動(dòng)的規范性要求。

侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血管內導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預防與控制。

2．基本要求。

（1）建立本機構診療活動(dòng)中使用的侵入性診療器械名錄。

（2）制訂并實(shí)施臨床使用各類(lèi)侵入性診療器械相關(guān)感染防控的具體措施。

（3）實(shí)施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標性監測。

（4）開(kāi)展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執行依從性監測。

（5）根據病例及干預措施依從性監測數據進(jìn)行持續質(zhì)量改進(jìn)。

（二）手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。

1．涵義。是診療活動(dòng)中與外科手術(shù)或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關(guān)感染預防與控制活動(dòng)的規范性要求。

2．基本要求。

（1）建立本機構診療活動(dòng)中所開(kāi)展手術(shù)及其他侵入性診療操作的名錄。

（2）制訂并實(shí)施所開(kāi)展各項手術(shù)及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執行依從性監測的規則和流程。

（3）根據患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操作的種類(lèi)進(jìn)行感染風(fēng)險評估，并依據評估結果采取針對性的感染防控措施。

（4）規范手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預防性使用。

（5）實(shí)施手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染病例目標性監測。

（6）開(kāi)展手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染防控措施執行依從性監測。

（7）根據病例及干預措施執行依從性監測數據進(jìn)行持續質(zhì)量改進(jìn)。

七、感控培訓教育制度

（一）涵義。是醫療機構針對不同層級、不同崗位的工作人員開(kāi)展針對性、系統性、連續性的感控相關(guān)基礎知識、基本理論和基本技能培訓教育活動(dòng)的規范性要求。感控培訓教育的基本內容包括但不限于：培訓目標、適用對象、進(jìn)度安排、實(shí)施方式，以及考核評估等。

（二）基本要求。

1．醫療機構人力資源、醫療、護理、教育科研和后勤保障等相關(guān)管理職能部門(mén)和各臨床、醫技科室應當將感染防控相關(guān)內容納入所開(kāi)展的培訓教育之中。各部門(mén)和臨床、醫技科室應當根據培訓對象制訂培訓計劃并組織實(shí)施。

2．明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培訓的形式、內容與方法等，并做好培訓教育組織管理工作。

3．制訂并實(shí)施感控知識與技能培訓教育考核方案，將考核結果納入相關(guān)醫務(wù)人員執業(yè)資質(zhì)（準入）、執業(yè)記錄和定期考核管理。

4．向陪護、探視等人員提供感控相關(guān)基礎知識宣教服務(wù)。

八、醫療機構內感染暴發(fā)報告及處置制度

（一）涵義。是醫療機構及醫務(wù)人員針對診療過(guò)程中出現的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法依規采取預警、調查、報告與處置等措施的規范性要求。

（二）基本要求。

1．建立醫療機構內感染暴發(fā)報告責任制，強化醫療機構法定代表人或主要負責人為第一責任人的定位；制訂并執行感染監測以及感染暴發(fā)的報告、調查與處置等規定、流程和應急預案。

2．建立并執行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機制，組建感控應急處置專(zhuān)家組，指導開(kāi)展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學(xué)調查及處置。

3．強化各級具有報告責任主體履職情況的監督問(wèn)責。在診療過(guò)程中發(fā)現短時(shí)間內出現3例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學(xué)意義的共同暴露因素或者共同感染來(lái)源時(shí)，無(wú)論有無(wú)病原體同種同源檢測的結果或檢測回報結果如何，都應當按規定逐級報告本機構感控部門(mén)（或專(zhuān)職人員）和法人代表人或主要負責人。   

4．制訂并實(shí)施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預案。處置預案應當定期進(jìn)行補充、調整和優(yōu)化，并組織開(kāi)展經(jīng)常性演練。

九、醫務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報制度

（一）涵義。是醫療機構感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置和上報等活動(dòng)的規范性要求。

感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類(lèi)，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。

（二）基本要求。

1．建立適用于本機構的感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報規范和流程，主要內容包括但不限于：明確管理主體及其職責；制訂并執行適用的預防、處置和報告流程；實(shí)施監督考核等。

2．根據防控實(shí)踐的需要，為醫務(wù)人員提供數量充足、符合規范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風(fēng)險的設備設施、個(gè)人防護用品，以及其他支持、保障措施。

3．對醫務(wù)人員開(kāi)展有關(guān)預防感染性病原體職業(yè)暴露的培訓教育，感染性病原體職業(yè)暴露高風(fēng)險部門(mén)應當定期進(jìn)行相關(guān)應急演練。

4．建立醫務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露報告管理體系與流程。

5．對發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫務(wù)人員進(jìn)行暴露后評估、處置和隨訪(fǎng)，嚴格按照相關(guān)防護要求采取檢測、預防用藥等應對處置措施。

6．建立并執行預防感染性病原體職業(yè)暴露相關(guān)醫務(wù)人員疫苗接種管理制度。

十、醫療機構內傳染病相關(guān)感染預防與控制制度

（一）涵義。是醫療機構及醫務(wù)人員依法依規開(kāi)展本機構內傳染病相關(guān)感染防控活動(dòng)的規范性要求。

（二）基本要求。

1．診療區域空間布局、設備設施和診療流程等符合傳染病相關(guān)感染預防與控制的要求。

2．確定承擔本機構內傳染病疫情監測、報告、預防和控制工作的主體部門(mén)、人員及其職責；明確感控管理部門(mén)或人員指導監督本機構內傳染病相關(guān)感染防控工作開(kāi)展的職責。

3．嚴格執行傳染病預檢分診要求，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和關(guān)注就診者發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現和流行病學(xué)史，并了解就診者癥狀出現以來(lái)的就醫、用藥情況。醫療機構不具備相應的救治條件時(shí)，應當規范采取就地隔離或轉診至有能力救治的醫療機構等措施。

4．根據傳染病傳播途徑的特點(diǎn)，對收治的傳染病患者采用針對性措施阻斷傳播途徑，防止傳染病傳播；做好疫點(diǎn)管理，及時(shí)進(jìn)行終末消毒，按規范做好醫療廢物處置。

5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防控和職業(yè)暴露防護知識、技能的培訓；為從事傳染病診療工作的醫務(wù)人員提供數量充足且符合規范要求的個(gè)人防護用品，并指導、監督其正確選擇和使用。

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