《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》國家醫療保障局令第5號（全文）

國家醫療保障局令第5號

《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》已經(jīng)2022年1月20日第4次局務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自2022年3月1日起施行。






 

局 長(cháng)：胡靜林

2022年1月29日



 

醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法

第一條　為規范醫療保障基金使用監督管理舉報處理工作，確保及時(shí)、有效處理舉報，切實(shí)維護醫療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關(guān)法律、行政法規，制定本辦法。

第二條　違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的舉報處理，適用本辦法。

本辦法所稱(chēng)舉報，是指自然人、法人或者其他組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報人）向醫療保障行政部門(mén)反映被舉報人涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的行為。

第三條　國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)主管全國舉報處理工作，指導地方醫療保障行政部門(mén)舉報處理工作。各級醫療保障行政部門(mén)建立健全舉報處理工作機制。

縣級以上醫療保障行政部門(mén)負責本行政區域內的舉報處理工作。法律、行政法規、部門(mén)規章另有規定的，依照其規定。

第四條　醫療保障行政部門(mén)處理舉報，應當遵循統一領(lǐng)導、屬地管理、分級負責、公正高效的原則，做到適用依據正確、程序合法。

第五條　鼓勵社會(huì )公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理的違法違規行為依法進(jìn)行社會(huì )監督和輿論監督。

第六條　向醫療保障行政部門(mén)提出舉報的，應當通過(guò)醫療保障行政部門(mén)公布的接收舉報的互聯(lián)網(wǎng)、電話(huà)、傳真、郵寄地址等渠道進(jìn)行。醫療保障經(jīng)辦機構等部門(mén)接收的舉報線(xiàn)索，依法應當由醫療保障行政部門(mén)處理的，移交醫療保障行政部門(mén)處理。

各級醫療保障行政部門(mén)應當暢通舉報渠道，加強舉報渠道專(zhuān)業(yè)化、一體化建設。

第七條　舉報人應當提供涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的具體線(xiàn)索。舉報人采取非書(shū)面方式進(jìn)行舉報的，醫療保障行政部門(mén)工作人員應當記錄。

第八條　舉報人可以實(shí)名舉報或者匿名舉報。舉報人實(shí)名舉報的，舉報時(shí)應提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。鼓勵舉報人實(shí)名舉報，醫療保障行政部門(mén)按本辦法要求，履行相關(guān)告知程序，對實(shí)名舉報人的信息予以嚴格保密。

醫療保障行政部門(mén)對接收的舉報進(jìn)行登記。

第九條　舉報由被舉報行為發(fā)生地的縣級以上醫療保障行政部門(mén)處理。法律、行政法規、部門(mén)規章另有規定的，依照其規定。

接到舉報的醫療保障行政部門(mén)不具備處理權限的，應當告知舉報人直接向有處理權限的醫療保障等行政部門(mén)提出。

下級醫療保障行政部門(mén)認為需要由上級醫療保障行政部門(mén)處理的舉報，可以報請上級醫療保障行政部門(mén)決定；上級醫療保障行政部門(mén)認為有必要的，可以處理下級醫療保障行政部門(mén)接收的舉報。

第十條　兩個(gè)以上醫療保障行政部門(mén)因處理權限發(fā)生爭議的，應當自發(fā)生爭議之日起7個(gè)工作日內協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報請共同的上一級醫療保障行政部門(mén)指定處理部門(mén)。

第十一條　縣級以上醫療保障行政部門(mén)統一接收舉報的工作機構，應當及時(shí)將舉報分送有處理權限的下級醫療保障行政部門(mén)或者同級醫療保障行政部門(mén)相關(guān)機構處理。

同級醫療保障行政部門(mén)相關(guān)機構收到分送的舉報，應當按照本辦法有關(guān)規定及時(shí)處理。不具備處理權限的，應當及時(shí)反饋統一接收舉報的工作機構，不得自行移送。

第十二條　醫療保障行政部門(mén)應當按照醫療保障行政處罰等有關(guān)規定處理舉報。

舉報人實(shí)名舉報的，有處理權限的醫療保障行政部門(mén)應當自作出是否立案決定之日起5個(gè)工作日內告知舉報人。

第十三條　法律、法規、規章規定醫療保障行政部門(mén)應當將舉報處理結果告知舉報人的，醫療保障行政部門(mén)應當予以告知。

第十四條　對于已經(jīng)立案的舉報事項，醫療保障行政部門(mén)作出處理決定前，舉報人主動(dòng)撤回舉報的，不影響醫療保障行政部門(mén)的調查處理；醫療保障行政部門(mén)不再將處理結果告知舉報人。

第十五條　被舉報人應當依法配合醫療保障行政部門(mén)調查。

第十六條　醫療保障行政部門(mén)應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個(gè)人信息、舉報辦理情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無(wú)關(guān)的人員。

對舉報處理工作中獲悉的國家秘密以及公開(kāi)后可能危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟安全、社會(huì )穩定的信息，醫療保障行政部門(mén)應當嚴格保密。

涉及商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，依照《中華人民共和國政府信息公開(kāi)條例》等有關(guān)規定執行。

第十七條　醫療保障行政部門(mén)應當加強對本行政區域舉報信息的統計、分析、應用，定期公布舉報統計分析報告。

第十八條　舉報人應當對舉報內容及其所提供材料的真實(shí)性負責。捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，依法承擔相關(guān)法律責任。

第十九條　國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)建立舉報處理工作年度報告制度，各省級醫療保障行政部門(mén)應當于每年4月30日前，向國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)報告上一年度舉報處理工作情況。如遇重大事項，各省級醫療保障行政部門(mén)應當按規定及時(shí)向國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)報告。

第二十條　醫療保障行政部門(mén)對經(jīng)查實(shí)且具有重大社會(huì )影響的典型案例，應當向社會(huì )公布；但涉及國家秘密、工作秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的，依照《中華人民共和國政府信息公開(kāi)條例》等有關(guān)規定執行。

第二十一條　經(jīng)查實(shí)符合舉報獎勵條件的舉報，醫療保障行政部門(mén)應當按規定予以獎勵。

第二十二條　醫療保障行政部門(mén)應當在辦結后5個(gè)工作日內，依據相關(guān)檔案管理規定，對舉報處理過(guò)程中涉及的相關(guān)資料立卷歸檔，留檔備查。

第二十三條　各級醫療保障行政部門(mén)應當配備專(zhuān)業(yè)人員，提供必要的辦公場(chǎng)所、辦公設備等，保障舉報接收、處理工作順利進(jìn)行。

第二十四條　違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金的舉報處理，參照本辦法執行。

第二十五條　以舉報形式進(jìn)行咨詢(xún)、政府信息公開(kāi)申請、行政復議申請、信訪(fǎng)等活動(dòng)的，不適用本辦法，醫療保障行政部門(mén)可以告知通過(guò)相應途徑提出。

第二十六條　本辦法自2022年3月1日起施行。

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