醫保發(fā)〔2021〕48號《國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知》

國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知






醫保發(fā)〔2021〕48號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì )精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》提出的“建立管用高效的醫保支付機制”的要求，總結推廣2019-2021年DRG/DIP付費國家試點(diǎn)的有效做法，推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)供給側結構性改革，維護參保人權益，國家醫療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》?，F印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施，確保工作取得實(shí)效。

國家醫療保障局將繼續開(kāi)展技術(shù)指導、監測和評估等工作，并加強對先進(jìn)經(jīng)驗、典型案例的總結宣傳，充分展現改革惠及人民群眾、引導醫療機構加強管理以及促進(jìn)醫?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。各地在實(shí)施過(guò)程中的工作動(dòng)態(tài)、成熟經(jīng)驗和意見(jiàn)建議，請及時(shí)報國家醫療保障局。





 

國家醫療保障局

2021年11月19日



 

DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃
 

為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，加快建立管用高效的醫保支付機制，在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，制定本行動(dòng)計劃。

一、工作目標

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，分期分批加快推進(jìn)，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w。完善工作機制，加強基礎建設，協(xié)同推進(jìn)醫療機構配套改革，全面完成以DRG/DIP為重點(diǎn)的支付方式改革任務(wù)，全面建立全國統一、上下聯(lián)動(dòng)、內外協(xié)同、標準規范、管用高效的醫保支付新機制。

二、工作任務(wù)

聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同四個(gè)方面，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質(zhì)增效，高質(zhì)量完成支付方式改革各項任務(wù)。

（一）抓擴面：實(shí)現四個(gè)全面覆蓋。

狠抓統籌地區、醫療機構、病種分組、醫?；鹚膫€(gè)方面全面覆蓋，推動(dòng)DRG/DIP支付方式改革實(shí)現從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展。

1.抓統籌地區全面覆蓋。在2019-2021年試點(diǎn)基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以?。ㄗ灾螀^、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統籌地區開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費。鼓勵以?。ㄗ灾螀^、直轄市）為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務(wù)。

2.抓醫療機構全面覆蓋。統籌地區啟動(dòng)DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實(shí)現符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構全面覆蓋，每年進(jìn)度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區須于兩年內完成。

3.抓病種全面覆蓋（原則上達到90%）。統籌地區啟動(dòng)DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實(shí)現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區須于兩年內完成。鼓勵入組率達到90%以上。

4.抓醫?；鹑娓采w（原則上達到70%）。統籌地區啟動(dòng)DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實(shí)現DRG/DIP付費醫?；鹬С稣冀y籌區內住院醫?；鹬С鲞_到70%，每年進(jìn)度應分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動(dòng)地區須于兩年內完成。鼓勵超過(guò)70%的基金總額預算覆蓋率。

（二）建機制：建立完善四個(gè)工作機制。

通過(guò)DRG/DIP付費改革，建立醫保對醫療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制，是支付方式改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是支付方式改革的應有之義。各地在推進(jìn)改革過(guò)程中，應牢牢抓住機制建設這個(gè)核心，利用三年左右的時(shí)間，突出建立和完善四個(gè)機制，不斷推進(jìn)醫保支付方式改革內涵式、精細化發(fā)展。

1.完善核心要素管理與調整機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數三個(gè)核心要素，建立完善管理和動(dòng)態(tài)調整機制，并不斷完善各項技術(shù)標準和流程規范。加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎，結合本地實(shí)際，維護和調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實(shí)際，更利于開(kāi)展病種費用結構分析；加強病組（病種）權重（分值）管理，使之更加體現醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，更加體現公平公正；加強醫療機構系數管理，有效體現醫療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)醫療服務(wù)下沉，促進(jìn)分級診療，大幅提高醫療服務(wù)資源和醫?；鹗褂每?jì)效。

2.健全績(jì)效管理與運行監測機制。加強醫?；鹗褂眯市Чu價(jià)考核，不斷提高有限醫?；鹗褂每?jì)效。各地要基于DRG/DIP付費改革，加強醫療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫?；鹗褂每?jì)效評價(jià)與考核機制，并充分利用考核評價(jià)成果建立激勵約束機制，真正發(fā)揮醫保支付“牛鼻子”作用。按照DRG/DIP付費國家醫療保障經(jīng)辦管理規程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構建“國家-省-市”多層次監測機制，加強數據分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監測體系。

3.形成多方參與的評價(jià)與爭議處理機制。各地要建立相應技術(shù)評價(jià)與爭議處理機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開(kāi)公平公正的醫保治理新格局，要立足當地實(shí)踐，建立完善爭議問(wèn)題發(fā)現、研究解決和結果反饋機制，加強專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數等核心要素動(dòng)態(tài)調整，形成與醫療機構集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機制。各地要相應完善總額預算管理機制，大力推進(jìn)病種分值付費等區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式；要協(xié)同推進(jìn)按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性；在DRG/DIP政策框架范圍內，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫療聯(lián)合體“打包”付費；探索中醫藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展；要建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理，完善基金監管機制，促進(jìn)醫療機構強化管理，規范醫療服務(wù)行為。

（三）打基礎：加強四項基礎建設。

支付方式改革是一項系統工程、戰略任務(wù)，必須加強基礎支撐。要牢牢抓住專(zhuān)業(yè)能力、信息系統、技術(shù)標準和示范點(diǎn)四項建設任務(wù)，夯實(shí)基礎，確保支付方式改革行穩致遠。

1.加強專(zhuān)業(yè)能力建設。國家、?。ㄗ灾螀^、直轄市）、統籌區分級開(kāi)展分管領(lǐng)導、處（科）負責人和業(yè)務(wù)骨干培訓。要規范培訓內容、豐富培訓形式，保證培訓規模，確保培訓質(zhì)量。要建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動(dòng)機制，完善交叉評估交流與集中調研機制，國家醫保局每年組織1-2次交叉調研評估活動(dòng)。國家和?。ㄗ灾螀^、直轄市）要加強指導，分級組織開(kāi)發(fā)培訓課件，培養相對固定、講解能力強的培訓人員。實(shí)施雙百計劃，國家醫保局每年培訓省級骨干100人（含省級醫保局分管領(lǐng)導、醫藥處負責人、業(yè)務(wù)骨干各1人）；地市業(yè)務(wù)骨干100人（新啟動(dòng)改革地區各1人）。各省級醫保局負責加強本省域支付方式改革培訓。

2.加強信息系統建設。國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺制定DRG/DIP相關(guān)信息系統標準和規范，著(zhù)重保障DRG/DIP系統的統一性、規范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸的通暢性，發(fā)布全國統一的DRG/DIP功能模塊基礎版。按照國家標準規范和基礎版本，各地結合本地實(shí)際設置DRG/DIP功能模塊的規則、參數，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統籌地區要在啟動(dòng)改革第一年完成相應功能模塊落地應用，并持續完善。

3.加強標準規范建設。國家醫保局組織力量，開(kāi)發(fā)和完善DRG/DIP付費改革技術(shù)標準和經(jīng)辦流程規范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個(gè)階段、各個(gè)環(huán)節工作重點(diǎn)、主要內容、注意事項、建設標準等。省級醫保部門(mén)按國家醫保局統一要求，完善本省域范圍內技術(shù)標準和經(jīng)辦流程規范，指導督促各統籌地區落地落實(shí)；強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費預算管理、數據質(zhì)量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價(jià)等要求，對定點(diǎn)醫療機構在DRG/DIP付費中發(fā)生的違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統籌地區改革質(zhì)量和效率，提高付費方式改革標準化、規范化水平。

4.加強示范點(diǎn)建設。國家局在前三年試點(diǎn)基礎上，通過(guò)試點(diǎn)城市自愿申報，評選DRG/DIP支付方式改革示范點(diǎn)。示范點(diǎn)要發(fā)揮典型示范、輻射帶動(dòng)作用，在落實(shí)標準規范、完善工作機制、開(kāi)展精細化管理等方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。開(kāi)展示范醫院建設，調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構推進(jìn)支付方式改革的積極性。省級醫保部門(mén)要加強對本?。ㄗ灾螀^、直轄市）國家示范點(diǎn)建設的指導和督導，組織統籌地區開(kāi)展示范醫院建設，開(kāi)展示范醫院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。

（四）推協(xié)同：推進(jìn)醫療機構協(xié)同改革。

支付方式改革直接作用對象是定點(diǎn)醫療機構，要最大程度爭取醫療機構的理解、配合和支持，促進(jìn)醫療機構推進(jìn)相關(guān)配套改革，保證DRG/DIP付費改革在醫療機構順利落地，并得到多方認可，實(shí)現預期改革目標。要引導和協(xié)調醫療機構重點(diǎn)推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內部運營(yíng)機制建設等四個(gè)方面的協(xié)同改革，做到四個(gè)到位。

1.編碼管理到位。全面推進(jìn)標準化是醫保部門(mén)的重大戰略任務(wù)，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。要確保國家15項醫保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫療機構的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現醫保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目編碼的落地應用，并使用醫保標準編碼，按照《醫療保障基金結算清單填寫(xiě)規范》上傳統一的醫保結算清單。

2.信息傳輸到位。醫療機構及時(shí)、準確、全面傳輸DRG/DIP付費所需信息是支付工作開(kāi)展的基礎。各統籌地區要指導、督促轄域內醫療機構對標國家標準，組織力量校驗醫保結算清單接口文檔及各字段數據來(lái)源，梳理醫保結算清單數據項的邏輯關(guān)系和基本內涵，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實(shí)DRG/DIP付費所需數據的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結果和有關(guān)管理指標及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監管。

3.病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導醫療機構切實(shí)加強院內病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各統籌地區可以支持和配合定點(diǎn)醫療機構，開(kāi)發(fā)病案智能校驗工具，開(kāi)展病案質(zhì)量專(zhuān)項督查，提高醫療機構病案首頁(yè)以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。

4.醫院內部運營(yíng)管理機制轉變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營(yíng)機制，轉向更加注重內涵式發(fā)展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。各統籌地區要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績(jì)效考核評價(jià)機制等引導作用，推動(dòng)醫療機構內部運營(yíng)管理機制的根本轉變，在促進(jìn)醫院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫?；鹗褂每?jì)效。

三、工作要求

深化醫保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節，是深化醫療保障改革、推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。各級醫保部門(mén)要進(jìn)一步提高思想認識，加強組織領(lǐng)導，完善工作機制，積極穩妥地推進(jìn)支付方式改革工作。

（一）統一思想認識，加強組織領(lǐng)導。

各級醫保部門(mén)要進(jìn)一步提高認識，統一思想，充分把握醫保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG/DIP付費改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務(wù)流程、標準規范，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。?。ㄗ灾螀^、直轄市）、地市級醫保部門(mén)主要負責同志要加強對醫保支付方式改革工作的領(lǐng)導，要親力親為抓改革、撲下身子抓落實(shí)，確保全面完成各項改革任務(wù)；分管負責同志要靠前指揮，親自調度醫保支付方式改革全覆蓋工作；主管部門(mén)要加強與規劃信息、籌資待遇、價(jià)格招采、基金監管等工作的協(xié)調配合，加強與財政、衛生健康等部門(mén)的溝通協(xié)調，明確目標任務(wù)、路徑方法和各自責任，形成工作合力。

（二）制定推進(jìn)方案，完善工作機制。

省級醫保部門(mén)是三年行動(dòng)計劃的責任主體，要按三年行動(dòng)計劃要求，制定本?。ㄗ灾螀^、直轄市）推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革具體行動(dòng)計劃，明確目標任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求，于12月31日前報國家醫保局。要認真總結三年試點(diǎn)經(jīng)驗和成績(jì)，研究分析問(wèn)題，在推動(dòng)先期試點(diǎn)工作做實(shí)做細做精過(guò)程中，不斷完善DRG/DIP付費工作機制，提高支付方式改革績(jì)效，并做好示范引領(lǐng)和推廣工作。要堅持目標導向和問(wèn)題導向，建立工作交流、調度和督導工作機制，及時(shí)解決工作中出現的困難和問(wèn)題，確保按時(shí)高質(zhì)量完成改革任務(wù)。

（三）加大落實(shí)力度，確保改革見(jiàn)效。

要充分發(fā)揮經(jīng)辦機構在支付方式改革落地中的重要作用，省級經(jīng)辦機構要切實(shí)落實(shí)責任，指導和組織地市級經(jīng)辦機構按照統一要求、結合實(shí)際制定本地支付方式經(jīng)辦管理規程和定點(diǎn)醫療機構支付方式經(jīng)辦管理規程，規范流程、統一標準，推進(jìn)支付方式改革取得實(shí)效。

（四）加強宣傳引導，營(yíng)造良好環(huán)境。

支付方式改革涉及多方利益，社會(huì )關(guān)注度高，必須加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會(huì )共識，為改革創(chuàng )造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實(shí)講道理，用數據講效果，及時(shí)宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭取社會(huì )各方的理解和支持。要充分展現改革惠及人民群眾、引導醫療機構加強管理以及促進(jìn)醫?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。

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